Hallux Valgus

Définition

Il s’agit d’une déviation du gros orteil vers l’extérieur, avec, fréquemment, une proéminence de la tête du premier métatarse (oignon). Cette voussure peut devenir inflammatoire par la bursite sous-jacente de la tête métatarsienne, ce qui accentue la bosse. Généralement, cette bosse est associée à l’Hallux Valgus (déviation du premier orteil), bien qu’à l’occasion il existe des « oignons » sans Hallux Valgus.

L’incidence générale est entre 2% et 4% (avec ou sans port de souliers — donc même dans les communautés où l’on marche pieds nus). Cependant le port de souliers pointus à talons hauts peut augmenter l’incidence jusqu’à 48%. L’incidence est plus élevée chez les femmes (avec ou sans souliers, comparés aux hommes). L’Hallux valgus juvénile (survenant durant l’enfance) est héréditaire et transmissible par la mère avec pénétrante génétique variable de 72%. La forme usuelle a une tendance familiale indéniable. Le pied plat n’est pas un facteur causal principal, à part la forme hyper mobile avec hyperlaxité ligamentaire généralisée. Cependant chez certaines personnes prédisposées, avoir un pied plat pronateur peut accentuer la déformation : les structures capsulaires médiales ne peuvent résister aux fortes forces déformantes.

Physiopathologie

Le début est généralement graduel au cours de la vingtaine. Fréquemment à ce stade le gros orteil est peu dévié et la bosse (l’oignon) peut être rougeâtre et sensible particulièrement avec le frottement de souliers un peu… serrés. (Premier type de douleur)

À ce stade l’évolution peut être retardée avec le port d’un soulier plus adapté (moins étroit et talons moins hauts) et ceux ou celles qui ont un pied plat associé peuvent être aidés par le port d’une orthèse plantaire qui relève l’arche longitudinale du pied et améliore l’angle d’attaque du gros orteil.

L’utilisation le soir ou la nuit d’un séparateur du gros orteil (mini-orthèse en gélatine visant à corriger la déviation du gros orteil) peut réduire une certaine douleur (deuxième type de douleur) qui est due à l’étirement de la capsule du ligament interne. Cependant ce séparateur ne change en rien la douleur de la bursite par frottement avec le soulier et ne prévient pas de façon pratique l’évolution de l’Hallux Valgus.

Cette subluxation (désalignement des deux os de l’articulation) amorce une succession d’évènements qui rendent la progression de l’Hallux Valgus inévitable. La phalange, une fois déviée, peut pousser médicalement la tête du 1er métatarse et augmenter graduellement l’angle intermétatarsien.

La distance avec le 2e métatarse reste identique ; cependant il y a une rotation dorso-latérale. Avec la progression le sésamoïde médian glisse et vient siéger à la place du sésamoïde latéral !

Donc après un certain degré de déviation, peu importe les moyens conservateurs (orthèse, espaceur, etc.), le mal est fait et la déformation se poursuit inexorablement. De plus elle s’étend au métatarse voisin. Comme l’appui se fait de plus en plus mal sur la plante du 1er métatarse, l’appui se déplace sur le 2e et même à l’occasion sur le 3e métatarse qui s’affaisse progressivement et engendre l’orteil marteau et la callosité plantaire :

Cet orteil marteau est donc causé par l’affaissement du métatarse, qui entraîne la subluxation dorsale de la 2e métatarso-phalangienne.

Très fréquemment avant que l’orteil devienne marteau, la subluxation de la métatarso-phalangienne entraîne une synovite de cette articulation. Celle-ci devient extrêmement douloureuse et il y a les autres signes classiques de l’inflammation (rougeur, chaleur, œdème). Ces synovites sont souvent diagnostiquées à tort comme un névrome du 2e rayon ou névrome de Morton du 3e rayon. Bien que cette synovite puisse causer une névrite temporaire par voisinage, un névrome ne se présente pas avec les 4 signes de de l’inflammation.

Dans certains cas d’Hallux valgus, si l’articulation est « serrée », lorsque l’orteil dévie latéralement et devient non congruent : Il y a alors un mauvais contact entre les surfaces cartilagineuses, causant une usure prématurée du cartilage. C’est alors le début de l’arthrose ! Dans ces cas si la chirurgie est reportée trop loin le cartilage continuera de se dégrader, et les résultats de la chirurgie ne seront jamais aussi bons que si elle est faite avant que l’arthrose soit trop importante. Car le cartilage usé ne se régénère pas.

                                                 Pied normal                                                        Hallux Valgus

Cause

Dans le développement d’un Hallux valgus, il y a souvent une combinaison de deux facteurs :

1. Hérédité et la structure osseuse du pied : Plus l’angle entre le premier et le deuxième métatarse est grand, plus la déformation est grande. S’il existe une facette articulaire additionnelle entre M1-M2, l’angle est plus difficile à corriger. Ces déformations sont souvent accentuées chez les personnes qui sont très flexibles (hyperlaxité ligamentaire).
2. Environnement : Le port de souliers à talons hauts pointus peut accentuer l’Hallux valgus.

Forme juvénile

La déformation survient durant l’enfance. Plus elle survient jeune, plus la déformation est sévère et plus elle est difficile à traiter, car les récurrences sont plus fréquentes que dans les autres formes. 72% des cas sont dus à une hérédité (surtout maternelle). Aucun traitement conservateur ne peut freiner la progression de cette forme d’Hallux Valgus.

Cependant il faut attendre la fin de la croissance osseuse du pied pour tenter de corriger sa déformation.

Traitement médical

Avant que la déformation ne soit devenue irréversible et dans les formes légères, certaines mesures peuvent retarder l’évolution de l’Hallux Valgus :

• Éviter les souliers à talons hauts.
• Éviter les souliers pointus à l’avant.
• Pour ceux et celles avec les pieds plats: une orthèse plantaire avec un support d’

Cependant à partir du stade avancé, il y a déjà luxation latérale des tendons ; le vecteur résultant entraîne progressivement la déviation du gros orteil.

Pour le confort, il va de soi qu’un soulier assez large à l’avant (qui correspond à largeur réelle de l’avant-pied) est recommandé. Ainsi qu’un cuir souple (surtout au-dessus et au pourtour des orteils). Enfin un cordonnier peut mettre les souliers sur une forme pour en étirer le cuir. Il faut également éviter si possible les souliers qui ont une couture juste dans le voisinage de l’oignon.

Dans les Hallux Valgus « débutants », la douleur de l’étirement de la capsule peut être en partie soulagée par un séparateur d’orteil porté le soir. Dans les cas avancés, la capsule est tellement étirée qu’elle n’est plus sensible. C’est surtout le frottement avec le soulier qui est ressenti, car il cause souvent une bursite. Dans ce cas la glace soulage un peu.

Mais avec les nouvelles techniques chirurgicales, les résultats se sont améliorés au point qu’il n’y a plus lieu d’être incommodé pendant des années et d’avoir continuellement de la difficulté à se chausser. En plus, les récurrences sont maintenant rares.

De multiples variables doivent être prises en compte pour une chirurgie efficace avec le moins de chance de récidive :

• Le stade clinique.
• L’âge du patient à l’apparition.
• Le degré de déviation du gros orteil (angle d’Hallux valgus).
• L’angle entre le 1er et le 2e métatarse.
• Les longueurs relatives du 1er et 2e métatarse.
• L’inclinaison de la tête du 1er métatarse (DMAA) et anatomie particulière de la tête de ce métatarse.
• L’affaissement du 2e (ou du 2e et 3e) métatarse : subluxation MTP.
• Les autres déformations associées, telles que orteils-marteaux, Bunionnette, cor, etc.
• L’arthrose de la métacarpophalangienne.
• L’hypermobilité du 1er rayon (hyperlaxité ligamentaire)

La chirurgie de l’Hallux valgus a eu longtemps mauvaise réputation. Très souvent on parle de mauvaises techniques, ou de bonnes procédures faites chez les mauvais patients. Plusieurs chirurgiens utilisent la même technique avec tous leurs patients.

Par exemple une correction peut être faite très rarement sans avoir à scier l’os pour le replacer (ostéotomie). Ça ne se fait presque plus maintenant. Cette technique s’appelle McBride, et associe l’exostectomie (action de limer un peu la protubérance osseuse ou « éminence médiane »), la section du tendon adducteur et enfin, classiquement (anciennement), l’exérèse de l’os sésamoïde latéral. Cette technique est presque abandonnée par la nouvelle génération des chirurgiens du pied, car enlever l’os sésamoïde latéral engendrait fréquemment une déviation inverse = Hallux Varus. Ceci est pire que le problème initial, car il est difficile de se chausser lorsque l’orteil est dévié vers l’extérieur. Heureusement que ce traitement n’est que rarement pratiqué, car la correction de ce problème pose certaines difficultés.

Opérer un pied à la fois ou les deux en même temps ?

Avantages et inconvénients d’un seul pied à la fois :

Si on veut un retour rapide au travail, si vous désirez être très autonome rapidement, vous devez prendre soin de jeunes enfants, ou vous êtes seul à votre domicile mieux faire un seul pied à la fois. Vous devez réaliser que si vous voulez retourner rapidement au travail, vous devez porter la chaussure postopératoire durant 4 à 5 semaines. Les béquilles ne sont pas systématiquement utilisées, il faut mieux éviter. L’arrêt de travail est donc en relation avec le type de travail que vous faites ; un travail debout avec un soulier spécifique est plus long qu’un travail assis. Pour la conduite automobile sécuritaire, vous devez attendre environ 4 semaines. Évidemment le désavantage est de subir exactement la même procédure, pour ceux qui veulent en terminer rapidement 4 à 6 semaines après la première procédure ; soit dans un délai plus long environ 6 à 12 mois.

Avantages et inconvénients deux pieds en même temps :

Vous êtes plus limité pour la marche les deux premières semaines. Il est même souhaitable d’utiliser les béquilles les premiers jours. Cependant l’avantage évident est que les deux pieds sont pris en charge en même temps. Toutefois ; dans certains cas spécifiques, les deux côtés en même temps ne sont pas réalisables.

Consultation chirurgicale

La consultation avec le chirurgien a pour but de discuter de l’indication de la cure chirurgicale de l’hallux valgus. L’examen du pied apprécie la démarche et le passage du pas. La mobilité, la stabilité sagittale et la laxité latérale sont testées.

Un examen des autres articulations du pied ainsi que du pied controlatéral sera également fait. Votre état cutané et vasculaire sera vérifié.

Cette consultation doit vous permettre de prendre votre décision concernant ce geste chirurgical et sa chronologie. Vous aurez aussi discuté avec le chirurgien des risques et avantages de l’intervention. En effet, même si cette intervention est pratiquée maintenant de manière courante, il n’en reste pas moins qu’elle présente des risques comme toute intervention, la plus minime soit-elle.

Bilan préopératoire

Votre chirurgien vous prescrira de façon systématique après avoir posé l’indication et décidé d’une date pour la réalisation de l’intervention chirurgicale, un bilan préopératoire complet : un bilan sanguin préopératoire.

Le dépistage de tout foyer infectieux est indispensable. En effet, les microbes présents dans l’organisme sont susceptibles de venir se fixer dans le site opératoire et de provoquer une infection.

D’autres explorations plus spécifiques peuvent vous être demandées si nécessaire à la suite de la consultation du chirurgien : un complément d’imagerie (radiographie), ou autres.

Consultation anesthésique

La réalisation de ce geste chirurgicale se fait sous anesthésie générale, ou sous rachianesthésie ou sous anesthésie locorégionale (anesthésie de la cheville et du pied seul). Afin de diminuer les risques liés à cette anesthésie, une première consultation d’anesthésie est réalisée à distance de l’intervention (environ 1 mois avant). Celle-ci permet un bilan de votre état de santé général (cardiaque pulmonaire, vasculaire…), l’appréciation du terrain (extension du bilan usuel), le dépistage et l’éradication de tout foyer infectieux latent (avec les résultats du bilan prescrit lors de la consultation de programmation de l’intervention).

L’anesthésiste peut être amené à vous recommander de stopper la prise de certains médicaments (ASPIRINE et antiagrégants plaquettaires) quelques jours avant l’intervention. Pensez à bien respecter ces consignes, car en cas d’oubli cela pourrait entraîner un report de l’intervention.

Recommandation préopératoire

Il est impératif d’arrêter de fumer ou de diminuer de façon significative sa consommation avant l’intervention afin d’éliminer ce risque supplémentaire. Si vous fumez, parlez-en à votre médecin, votre chirurgien, votre anesthésiste ou appelez la ligne Tabac-Info-Service au 3989 pour vous aider à réduire les risques et mettre toutes les chances de votre côté.

Il est important de prévoir votre avenir, dès la phase de préparation de l’intervention, après votre hospitalisation : envisager soit un retour au domicile soit un séjour dans un service de rééducation fonctionnelle durant quelques semaines. Ainsi il faudra avec votre chirurgien évaluer les possibilités pratiques pour la rééducation, en fonction de votre lieu et de votre mode de vie (organisation de la maison, entourage…) et pour la reprise de l’autonomie (w.-c. surélevés, douche, pince préhensile…). Vous pouvez contacter le service social du service pour organiser votre rééducation ultérieure en centre ou directement avec votre chirurgien.

La réalisation de la cure chirurgicale de l’Hallux Valgus se fait sous anesthésie générale, ou sous rachianesthésie ou sous anesthésie locorégionale (anesthésie de la cheville et du pied seul). C’est votre anesthésiste qui a décidé avec vous de la meilleure anesthésie en fonction de votre état de santé lors de la consultation pré anesthésique.

Le principe essentiel est de ne pas se contenter de raboter la bosse, mais de s’attaquer à la cause, c’est-à-dire réduire l’angle métatarso-phalangien. Pour cela, il faut ramener le premier métatarsien vers le second et aligner la phalange du gros orteil dans le prolongement du premier métatarsien. Les autres anomalies seront réglées à la demande en fonction des gènes ressenties.

Technique Chirurgicale Hallux Valgus

La fermeture cutanée se fait avec des fils résorbables ou des agrafes. Un ou deux redons (petits tuyaux) seront mis en place durant l’intervention pour éviter les hématomes, ils seront laissés en place durant 2 ou 3 jours en moyenne.

La durée de l’acte chirurgical est variable, dépendant du type d’intervention et d’éventuelles difficultés techniques. La durée moyenne de l’intervention est d’une heure et demie. Au décours, vous serez placé en salle de réveil que vous aillez bénéficié d’une anesthésie totale ou locorégionale (rachianesthésie). Vous y resterez entre 2 à 4 heures afin de vous surveiller puis vous retournerez dans votre chambre.

Les chaussures postopératoires

Suivant le type de chirurgie réalisée, ces chaussures vous seront indispensables, car elles vous permettront de marcher dès le 1er jour postopératoire. Lors de la consultation avec votre chirurgien, il vous fera une prescription médicale pour vous les procurer en pharmacie. Vous pourrez ainsi vous les procurer avant votre entrée en hospitalisation. Ne les oubliez pas, car vous en aurez besoin très rapidement après l’intervention. On peut trouver sur le marché plusieurs modèles de chaussures postopératoires. Nous conseillons le modèle de Sober. Elles permettent de protéger l’avant-pied et de dérouler le pas tout en conservant une stabilité satisfaisante. L’ensemble du pied est protégé par la chaussure. La chaussure est prise en charge en partie par la sécurité sociale et en partie par votre mutuelle.

Avant l’intervention

En règle générale, vous serez hospitalisé(e) le jour de l’intervention.

Nécessaire à emporter avec vous pour votre hospitalisation :

• Votre traitement habituel, nous vous conseillons d’emporter vos médicaments habituels et votre ordonnance pour éviter toute rupture.
• L’ensemble de vos examens du bilan préopératoire (radiographies, IRM, prise de sang et d’urine, d’examen dentaire, etc.).
• Chaussure postopératoire.
• Une paire de cannes anglaises.
• Des vêtements amples faciles à mettre.
• N’oubliez pas d’emporter de la lecture et de quoi écrire, le numéro de téléphone de votre famille, des amis.

Une préparation cutanée sera réalisée, comprenant une douche avec un produit antiseptique la veille de l’intervention, et une autre qui sera renouvelée le matin même de l’opération.

Le chirurgien passera vous voir juste avant l’intervention ainsi que l’anesthésiste, afin de répondre à d’éventuelles questions, de confirmer le côté opératoire et vérifier l’absence de contre-indications de dernières minutes (rhume, infection cutanée, etc.). Votre dossier sera vérifié une dernière fois, notamment les radiographies.

Après l’intervention

Après l’intervention, vous recevrez un traitement antidouleur afin de commencer rapidement la rééducation. Il sera surveillé et adapté de manière très rapprochée dans la période postopératoire. Votre jambe sera surélevée sur un coussin, et votre pied recouvert d’une vessie de glace pour diminuer l’inflammation et la douleur

Il est important de commencer à mobiliser votre membre inférieur dès que possible afin de favoriser la circulation sanguine et la récupération de la mobilité. Vous pourrez généralement vous lever avec l’assistance du personnel infirmier et marcher à l’aide de béquilles quelques heures après l’intervention avec un appui complet au niveau du membre opéré et après la mise en place des chaussures postopératoire. Les kinésithérapeutes vous feront travailler tous les jours de votre séjour.

Des soins réguliers seront apportés à la cicatrice tous les 2 jours.

Votre chirurgien passera régulièrement afin de vérifier la bonne évolution de votre état de santé, absence d’hémorragie et de troubles vasculo-nerveux.

La sortie a lieu autour du premier ou deuxième jour postopératoire. Une sortie à domicile est la norme à condition d’être bien entouré pour les gestes de la vie quotidienne, d’avoir organisé votre retour à domicile avec une infirmière de ville. Dans le cas contraire, votre chirurgien vous proposera un centre de rééducation, mais cette possibilité doit avoir été abordée avant l’opération avec votre chirurgien ou l’assistante sociale du service.

Complications peropératoires :

Il peut s’agir de complications générales liées à l’anesthésie, d’une complication pulmonaire, cardiaque ou digestive. Le risque de décès pendant l’intervention est devenu actuellement exceptionnel. Quasi inexistante en-dehors d’un saignement souvent lié à une prise de médicament fluidifiant le sang.

Traumatisme nerveux ou vasculaire

Les nerfs ou les artères au voisinage du site opératoire peuvent être endommagés. Ce type de complication est très rare. Elle peut survenir surtout lorsque l’intervention doit corriger une déformation majeure de l’articulation. La plupart du temps, ces traumatismes nerveux ou vasculaire vont récupérer, mais plus ou moins complètement en quelques mois.

Fracture peropératoire

Lors de la réalisation du geste de réalignement des os, une fracture peropératoire peut se produire entraînant une modification de la prise en charge prévue initialement. Cela peut avoir comme conséquence une modification de la rééducation postopératoire.

Complications postopératoires aiguës :

Phlébite (thrombose veineuse profonde)

La phlébite résulte de plusieurs facteurs, dont le principal est la diminution de mobilité observée pendant et dans les suites de l’intervention. Il s’agit d’un caillot qui se forme dans les veines des jambes, celui-ci peut migrer et entraîner une embolie pulmonaire. Elle peut entraîner un risque d’embolie pulmonaire grave, mais rare, et doit être diagnostiquée précocement devant des douleurs dans le mollet, pour être traitée efficacement par des anticoagulants. Dépistée par un écho-doppler veineux, en ne tenant compte que des phlébites potentiellement graves, à savoir poplitée ou sus-poplitées (au-dessus du genou). Un traitement préventif est systématiquement appliqué, avec des injections sous-cutanées d’anticoagulants dès l’intervention. Ce traitement préventif devra durer environ 30 jours. Malgré toutes ces mesures de prévention, une phlébite peut cependant se produire. Son diagnostic et son traitement précoce sont les facteurs d’une guérison rapide.

L’infection

Dans les chirurgies électives d’Hallux Valgus (excluant les chirurgies du pied chez les diabétiques), cette complication très rare. Durant la première semaine après une chirurgie, un Hallux valgus opéré peut confondre plusieurs médecins qui peuvent penser à tort qu’il y a infection. Le pied est douloureux, œdématié, rouge et chaud ; or ces signes sont habituels après cette chirurgie ; mais ils sont les mêmes qu’une inflammation ou une infection. Donc mieux vaut contacter directement son chirurgien qui en a l’expérience. De toute façon une infection de plaie ne survient généralement pas avant 4 ou 5 jours après la chirurgie.

S’il y a une broche qui ressort de la peau, l’incidence d’infection est plus élevée (environ 1% à 2%), lorsqu’il a infection celle-ci survient généralement vers la 3e semaine. Donc si un écoulement survient, une nouvelle douleur qui débute, une rougeur qui augmente : il faut contacter son chirurgien pour que la broche soit enlevée, et entreprendre une antibiothérapie orale. Dans la plupart des cas, on constate une amélioration définitive. Bien qu’une infection osseuse puisse être possible, chez les patients non-diabétiques celle-ci est exceptionnelle. Si vous accrochez par mégarde votre broche et qu’elle ressort plus qu’avant : ne pas la repousser vers l’intérieur. Il faut recontacter son chirurgien le plus rapidement possible.

Hématome postopératoire

Un hématome, souvent banal, et qui se résorbe de lui-même en quelques semaines, mais qui peut nécessiter une réintervention pour l’évacuer. Il est fréquent d’avoir un saignement visible au niveau du pansement. En aucun cas, ceci n’est dangereux. Cependant, il faut résister à la tentation de changer son pansement avant 48 heures. Le petit saignement s’arrêtera toujours si vous gardez le pansement (vous pourrez le renforcer, en ajoutant des compresses et mettre une nouvelle bande).

Désunion ou retard de cicatrisation

Elles sont dues au fait que la peau au niveau du site opératoire est mal vascularisée. Elles sont favorisées par une maladie dermatologique préexistante, un état diabétique, ou un traitement corticoïde au long cours, des interventions chirurgicales antérieures ou le tabagisme. En général, ces incidents sont sans conséquence s’ils restent superficiels. Dans quelques cas, ils peuvent néanmoins conduire à une nécrose de la peau et entraîner une exposition de l’os responsable d’infection. Dans ce cas, il faut envisager une réintervention pour lavage et couverture de l’os.

Capsulite

C’est la complication la plus fréquente dans les suites de cette intervention environ 1 à 2%. La sévérité est très variable. Le système nerveux « sympathique » chez certains patients est trop réactif et chez ces patients on retrouve une cicatrisation interne (adhérences) importante, de sorte que l’articulation est beaucoup trop ankylosée. Ce sont les seuls cas où des séances de rééducation peuvent être utiles. De plus quelques infiltrations peuvent être utilisées afin de réduire des « adhérences ». Notez qu’un système nerveux sympathique hyperréactif a diverses manifestations durant les premières semaines postopératoires : le pied peut passer de la couleur blanche à une coloration rouge voir écarlate puis à un mauve inquiétant pour une personne non avisée. Mais rassurez-vous ceci n’est qu’une manifestation d’une instabilité vasomotrice transitoire. Ici ce n’est que la circulation cutanée « superficielle » qui est en cause. La circulation profonde n’est pas diminuée, au contraire, elle est augmentée.

Cicatrices hypertrophiques

Certaines parties de la peau sont plus fréquemment le site de ces cicatrices hypertrophiques (épaule, peau sternale). Le pied est rarement affecté (à l’occasion une petite partie de la cicatrice est affectée). Une forme sévère particulière se nomme chéloïde. Ici la cicatrice est nettement plus volumineuse. Cette forme est plus fréquente chez les Noirs (comme le sont aussi les cicatrices hyper pigmentées). Si cette condition survient, une injection intracicatricielle ou l’application de crème cicatricielle peut aider. Normalement la cicatrice qui est en regard de la « bosse » de l’Hallux Valgus est rarement visible avec le temps. Durant la première année après la chirurgie, évitez d’exposer vos cicatrices au soleil. Il faut appliquer un écran solaire total sur les cicatrices durant la première année ; sinon le risque est d’avoir des cicatrices brunâtres visibles est augmenté.

Complications tardives :

L’algodystrophie

Il s’agit d’un phénomène douloureux encore mal compris, elle est traitée médicalement et peut durer plusieurs mois, entraînant un ralentissement dans la rééducation. Il faut savoir que plus le diagnostic d’algodystrophie est réalisé précocement, plus il est facile d’en minimiser les symptômes. Vous devez être cependant prévenu par votre chirurgien que l’évolution de ce syndrome est longue et qu’il est parfois nécessaire de patienter de longs mois (12 à 24) avant un retour systématique à la normale. Elle touche tout le pied opéré, qui reste longtemps sensible (même la peau peut être extrêmement sensible au moindre contact. Avec à l’occasion une sudation abondante (en phase chaude), ou au contraire devient plus froid, passe du rose pâle au rouge ou même bleu. Ceci peut survenir après n’importe quel type de chirurgie ou de fracture. Cette condition nécessite de la physiothérapie et beaucoup de patience, souvent un traitement dans un centre spécialisé antidouleur.

Métatarsalgie

Il s’agit d’une douleur au niveau des têtes (une ou plusieurs) métatarsiennes adjacentes au 1er métatarse. Tout raccourcissement du 1er métatarse par rapport aux métatarses adjacents peut engendrer une métatarsalgie. Donc en présence d’un 1er métatarse court, il faut tout faire pour ne pas le raccourcir. Même comme dans les stages avancés il existe fréquemment un affaissement du 2e métatarse avec métatarsalgie préopératoire, il est donc préférable d’adresser ce problème simultanément à l’Hallux valgus. Autrement l’Hallux valgus sera corrigé, mais la métatarsalgie risque d’augmenter. Cependant lorsque le type d’Hallux Valgus est bien évalué avant la chirurgie et que la chirurgie adéquate appropriée à ce cas particulier est effectuée, le risque est plus faible. Il est possible qu’une métatarsalgie transitoire puisse survenir en postopératoire et ceci peut être traité avec un support métatarsien.

Une raideur

La raideur articulaire dans les premiers mois postopératoires est chose usuelle. Cependant dans la très grande majorité des cas, après un bon programme d’exercice à domicile, la grande majorité des patients récupèrent presque complètement leur mobilité préopératoire (pour les formes légères à modérer), car dans les formes plus avancées, il existe déjà une perte de mobilité avant la chirurgie. Cependant, certains patients (environ 3 à 5%) développent une certaine forme de fibrose interne avec adhérences. La très grande majorité de ces patients s’ils sont orientés rapidement en physiothérapie (kinésithérapie), avec possiblement une à deux infiltrations, verront leur mobilité articulaire s’améliorer graduellement à un niveau très acceptable. Il existe de très rares exceptions où la mobilité articulaire restera réduite de façon permanente (moins de 0.5%).

Récidive

Ceci est exceptionnel avec les techniques d’ostéotomie actuelles. Cependant si le chirurgien ne fait que « raboter » l’Éminence médiale (la bosse) et rattacher la capsule, la chance de récidive est élevée. De plus si un traitement pour une forme légère est fait pour une forme sévère, la récurrence est probable. Il est donc très important que le traitement soit adapté à la forme à traiter. En ce qui concerne les orteils en griffe, la subluxation persistante après la chirurgie est beaucoup plus fréquente, ici la « mémoire élastique des tissus » qui est très forte si la déformation date depuis longtemps. Ceci est un argument à intervenir plus précocement, lorsqu’un Hallux Valgus s’accompagne d’un orteil marteau.

Complications générales :

–        Une escarre due à la position allongée prolongée.

–         La décompensation d’une artérite des membres inférieurs.

–         Cholécystite (infection de la vésicule biliaire).

–         Poussée de diverticulose sigmoïdienne.

–         Un accident vasculaire cérébral.

–         Un infarctus myocardique.

–         Le décès (possible, dans les suites de complications graves associées).

Les complications sont actuellement généralement assez rares avec un chirurgien du pied expérimenté dans la fixation osseuse des ostéotomies. Lorsqu’elles surviennent, elles sont généralement peu importantes et réversibles. Certaines sont fonction de l’expérience du chirurgien (choix et technique de la chirurgie), d’autres sont dues aux caractéristiques inhérentes au patient (ex. : fibrose) et d’autres sont imprévisibles malgré les meilleures conditions et techniques possibles.

Les risques énumérés ne constituent pas une liste exhaustive. Votre chirurgien donnera toutes les explications complémentaires et se tiendra à votre disposition pour évoquer avec vous chaque cas particulier avec les avantages, les inconvénients et les risques de l’intervention.

Aucune rééducation n’est nécessaire, seule une auto rééducation à la marche doit être effectuée dès le jour de l’intervention après la mise en place des chaussures postopératoire.

À moins d’avis contraire, vous pourrez mettre du l’ensemble du poids de votre corps sur votre pied opéré en tant que vous utilisiez la chaussure postopératoire. Normalement, vous n’avez pas besoin de béquilles. Il faudra éviter de marcher sur le côté extérieur de votre pied opéré, car cette boiterie risque d’engendrer d’autres problèmes (douleur à la hanche ou au dos). Dans les cas de chirurgie aux deux pieds il est préférable d’utiliser des béquilles pour les premiers jours.

Vous pouvez enlever les chaussures lorsque vous êtes couché. Les chaussures n’ont pas de côté droit ou gauche puisqu’elles s’attachent toutes du même côté. Il ne faut pas utiliser la chaussure aux deux pieds si votre chirurgie n’est que d’un seul côté. Il est préférable d’avoir une bonne chaussure du côté non opéré ; juste s’assurer que votre talon correspond environ à celui de votre sandale chirurgicale. Elles peuvent paraître trop petites à cause du pansement au début, et trop grand par la suite, mais elles sont ajustables avec le velcro. Vous devez garder cette chaussure entre 4 et 5 semaines. Vous garderez le pied opéré élevé le plus souvent possible durant la première semaine. Dès la première journée postopératoire, vous êtes encouragé à remuer un peu les orteils, même s’ils ne bougent presque pas. Ceci contribuera à réduire l’œdème. De façon similaire, bouger la cheville et le genou. Ceci est un moyen de prévenir les phlébites. L’idéal sera de mettre deux à trois oreillers sous le mollet afin que votre pied soit plus élevé que votre cœur et de bouger la jambe, la cheville et les orteils.

Si vous sentez que votre pied est trop serré par le pansement, vous pouvez enlever la bande et la remettre moins serré. Si vous avez un peu plus saigné durant les premières 12 heures, il ne faut surtout pas enlever le pansement avant 48 heures.

La douleur plus intense de la chirurgie ne dure normalement que 2 jours ou 3 jours chez 95% des patients. Normalement, avec les divers médicaments qui vous seront remis avant de quitter la clinique, la douleur sera tolérable. Environ 5% des patients ont un seuil de douleur très bas et doivent prendre des narcotiques pour quelques jours supplémentaires. Avec les dernières techniques modernes de fixation osseuses, la période postopératoire est désormais beaucoup plus facile. Premièrement la chirurgie est beaucoup moins douloureuse qu’avant. Maintenant les corrections osseuses sont fixées de façon plus solide. Ainsi il n’y a presque plus de douleur après 2 jours. Deuxièmement, la fixation étant plus stable on peut débuter plus rapidement les exercices postopératoires, de sorte que le pied reprend plus rapidement sa mobilité (par opposition à celle qui a eu un plâtre durant 6 semaines…).

Le fil utilisé pour la fermeture cutanée est du fil résorbable, aucun fil ne sera à enlever. N’oublions pas qu’il faut marcher plus sur son talon que sur l’avant-pied et surtout sur le bord extérieur du pied, car ceci risque d’engendrer d’autres problèmes (douleur aux métatarses latéraux, douleurs au genou ou au bas du dos). Vous éviterez de rester debout stationnaire. Si vous devez être debout, marchez.

À partir de la 4e semaine postopératoire, normalement à cette période vous pourrez de nouveau conduire une voiture. Pour certains c’est plus rapide ; il faut être prudent, et l’on doit être capable de taper du pied sans douleur. La chaussure postopératoire n’est plus nécessaire médicalement dans la majorité des cas après 5 semaines (bien que vous pouvez la porter pour quelques semaines additionnelles si vous ne pouvez porter encore aucun autre soulier). Vous porterez un soulier large, type Basket, pour quelques semaines, puis essayerez graduellement de porter des souliers normaux. À ce stade, il n’y a plus aucune contre-indication, le seul problème étant l’œdème du pied.

Résultats

Ce qui est long après une chirurgie ce n’est pas la douleur, car elle n’est intense que 2 à 3 jours, et est tolérable avec les médicaments. C’est l’œdème qui sera le handicap majeur. Avant d’être confortable avec une chaussure standard, il faut compter au moins 3 mois. Bien que l’on puisse être très autonome avant cette date, il faut se rappeler que le résultat final d’une chirurgie majeure au niveau des pieds n’est atteint qu’entre 6 et 12 mois. Particulièrement pour regagner toute la souplesse possible. Si on peut travailler avec la chaussure postopératoire (emploi assis) avec la possibilité d’élever son pied à l’occasion, l’arrêt de travail peut être minimal (10 à 14 jours), mais si au contraire il s’agit d’un travail debout ou que vous devez obligatoirement porter une chaussure fermée, l’arrêt est plutôt de 10 semaines. Le problème est souvent de se rendre au travail. Conduire la voiture est variable d’une personne à une autre. En moyenne 4 semaines pour un pied droit en conduite automatique, pour le pied gauche avec une voiture manuelle : 5 semaines. Il faut être prudent en cas de doute.

Il faut aussi avoir des attentes réalistes. Un pied qui présente des déformations importantes, surtout si elles datent de longtemps, ne deviendra jamais un pied tout à fait normal. Plus la déformation est prise en charge tôt plus le résultat final sera satisfaisant.

Après cette intervention, il vous sera possible de pratiquer toutes les activités physiques de loisirs : marche, danse, vélo, golf, la course à pied, le tennis, le ski. Demandez à votre chirurgien quels types d’activités vous pourrez pratiquer après l’intervention et avec quels délais.

Suivi postopératoire et recommandations

Des consultations de contrôle clinique et radiologique seront effectuées à 45 jours et 3 mois en fonction des circonstances initiales. Des complications peuvent se produire à tout moment après ce type d’intervention même si elles sont exceptionnelles. Il faut donc absolument revoir votre chirurgien si vous remarquez un changement au niveau de votre pied.

Y A-T-IL UNE PÉRIODE DE L’ANNÉE IDÉALE ?

 C’est très variable puisque cela dépend du travail et des loisirs : comme le problème le plus long est l’œdème, il est plus facile de se faire opérer lorsqu’il fait beau et qu’on peut porter des chaussures ouvertes. D’un autre côté, comme l’été est court et que la chirurgie compromet une saison de sports et loisirs, certains préfèrent le printemps (les skieurs) ou l’automne (les golfeurs). Les personnes plus âgées qui sortent peu l’hiver de toute façon préfèrent souvent cette période.

COMBIEN DE TEMPS DOIS-JE UTILISER MES BÉQUILLES ?

Après l’opération, il est conseillé de marcher avec un appui complet, à l’aide de deux béquilles et ce jusqu’à récupération d’un bon contrôle musculaire. À la maison, vous pourrez abandonner assez rapidement les béquilles à condition que votre cadence de marche soit optimale. En général, la plupart des patients opérés du pied marchent sans béquilles 1 à 2 semaines après l’opération.

QUAND PUIS-JE MONTER ET DESCENDRE LES ESCALIERS ?

Beaucoup de patients pensent que les escaliers sont un obstacle important à vaincre en postopératoire. L’expérience nous montre tout le contraire. Si vous devez emprunter des escaliers à la maison, il est important de le signaler à l’équipe chargée de votre rééducation, et ce avant l’opération. En vue de vous préparer au retour à domicile, l’équipe de rééducation va, durant votre séjour hospitalier, vous expliquer la technique à utiliser pour monter et descendre les escaliers.

QUAND PUIS-JE PRENDRE UNE DOUCHE OU UN BAIN ?

Une douche peut être prise, la première semaine postopératoire, moyennant l’application, sur la plaie, d’un pansement hermétique vendu en pharmacie. Pour assurer une bonne cicatrisation, il est impératif de maintenir la plaie propre et sèche. Une douche peut être prise, sans protection particulière de la plaie, après 3 semaines.

PENDANT COMBIEN DE TEMPS MA JAMBE RESTERA-ELLE GONFLÉE ?

Le gonflement de la jambe opérée s’atténuera progressivement dans les premières semaines postopératoires. Les exercices de mobilisation réalisés de manière régulière et la position surélevée de la jambe opérée contribueront à réduire ce gonflement. Le gonflement peut être plus important la nuit que la journée.

COMBIEN DE TEMPS DOIS-JE CONTINUER LES INJECTIONS D’ANTICOAGULANTS ?

Tout comme les bas de soutien, les injections d’anticoagulants préviennent les phlébites et les embolies. Après l’opération, une injection quotidienne sera administrée, et ce durant 4 semaines, cette thérapie peut être prolongée en cas de facteur de risque éventuel. Les infirmiers vous apprendront la technique d’injection dans le courant de votre hospitalisation. Si vous preniez des anticoagulants par voie orale avant l’intervention, ce traitement devra être repris après l’arrêt des injections. Nous vous conseillons de vous en référer à votre médecin généraliste.

COMMENT RECONNAÎTRE UNE INFECTION ?

• Augmentation du gonflement et apparition d’une rougeur au niveau de la cicatrice.
• Suintement de la plaie (liquide, pus).
• Augmentation de la douleur avec diminution de la mobilité.
• Persistance d’une température > à 38°.

Si vous craignez le début d’une infection, nous vous demandons de consulter d’urgence votre généraliste et, si cela s’avère nécessaire, le médecin spécialiste qui vous a opéré.

EST CE DÛ À L’ARTHROSE ?

NON, dans la très grande majorité des cas, il n’y a pas arthrose (usure du cartilage). Dans certains cas, la déformation survient même durant l’enfance ou l’adolescence, surtout si la tendance familiale est forte. Est-ce à dire que c’est une maladie héréditaire ? Pas de façon stricte, mais la tendance familiale est très forte ; environ 75%. De plus, pour la forme juvénile, il y a une transmission maternelle avec pénétrance variable dans 72% des cas. Bien que cette tendance familiale soit un facteur important, le port de souliers (serrés), et de talons hauts, peut à la longue accentuer la déformation. Il y a aussi des facteurs inhérents à l’individu qui détermineront sa propension à faire un Hallux valgus : la laxité des ligaments, la forme très ronde de la tête du métatarse, l’inclinaison de cette tête, etc.

EXISTE-T-IL DE BONS MOYENS DE PRÉVENTION ?

Non, mais d’une façon générale, pour tenter de retarder la progression : Éviter les souliers pointus, des talons trop hauts et pour ceux ou celles qui ont des pieds plats flexibles, porter une petite orthèse avec support d’arche peut également aider. Pour rendre plus confortable cette voussure de l’os frottant sur le soulier : une chaussure en matériau souple avec assez d’espace pour les orteils. En ce qui concerne les différents types d’espaceurs (pour écarter le gros orteil), ceux-ci peuvent atténuer temporairement la douleur due à l’étirement de la capsule, mais elle ne change en rien l’évolution de la déformation.

EST-T-IL PRÉFÉRABLE D’ATTENDRE LE PLUS TARD POSSIBLE AVANT DE SE FAIRE TRAITER ?

La réponse est définitivement non. Mais plusieurs variables doivent être prises en compte. Dans plusieurs cas, il y a un début de luxation entre le métatarse et la phalange, ces cas vont définitivement progresser et donc plus on attend pour se faire traiter, plus grande seront présentes les déformations secondaires : affaissement du 2e métatarse, orteil marteau, etc. Donc plus la chirurgie est tardive, plus celle-ci risque d’être complexe et les résultats ne seront jamais aussi bons qu’une chirurgie faite au temps optimal.

QUEL EST DONC CE TEMPS OPTIMAL ?

Il faut tout d’abord être symptomatique. Une chirurgie de ce type nécessite une bonne motivation. Et comme il y a de multiples variables, seuls un bon examen physique et des radiographies peuvent déterminer le traitement idéal (méfiez-vous d’un chirurgien qui décide d’un type de chirurgie sans faire passer un Rayon X).

EST-IL VRAI QUE C’EST TRÈS LONGTEMPS SOUFFRANT ?

Non, la durée moyenne chez 95% des gens est entre 2 et 3 jours. Il fait donc une bonne analgésie durant cette période. Mais après ce temps la douleur diminue de 90%. Ce qui est long après la chirurgie c’est l’œdème et la raideur. Il faut porter une chaussure postopératoire pour 4 à 5 semaines, puis une paire de Baskets large pour encore 4 semaines. On peut rarement porter ses anciens souliers avant 8 à 10 semaines. Donc le retour au travail se fera dépendant du type de travail effectué (travail debout, le port d’un soulier régulier, etc.).