Ostéotomie tibiale

Arthrose

Définition

Arthrose du Genou

L’arthrose est le reflet d’un déséquilibre entre la surcharge mécanique et la tolérance de l’articulation. L’arthrose est l’usure du cartilage présent au niveau des surfaces de glissement. Différentes sortes d’arthrose affectent le corps humain et des millions de personnes en sont atteintes chaque année. Elle débute en général sur une petite partie de l’articulation puis s’étend avec une vitesse variable à l’ensemble de l’articulation. Avec la disparition du cartilage, les zones osseuses se retrouvent directement en contact, le glissement articulaire devient alors difficile et douloureux. Progressivement, l’os se déforme ainsi que l’articulation.

Arthrose du genou

L’usure du cartilage est irréversible et l’arthrose ne peut être guérie. L’évolution naturelle se fait inexorablement vers une dégradation articulaire déformante, l’enraidissement douloureux de l’articulation avec réduction progressive du périmètre de marche.

L’arthrose fémoro-tibiale interne débutante du genou chez le sujet de moins de 60 ans est une  pathologie qui survient généralement sur un défaut d’axe du membre inférieur (genu varum). Sur une forme en genu varum, tout le poids du corps passe par cette partie interne du genou entraînant une usure prématurée du cartilage et du ménisque.

Cause de l’arthrose

L’arthrose est une pathologie dégénérative, c’est-à-dire, en principe lié à l’âge et à l’usure. Mais elle peut résulter de plusieurs autres causes dont les principales sont :

• Antécédents de traumatisme (fractures, luxation, rupture ligamentaire, etc.).
• Antécédents chirurgicaux (méniscectomie, synovectomie).
• Maladies inflammatoires rhumatologiques (Polyarthrite rhumatoïde, ostéonécrose, etc.).
• Anomalie d’axe des membres inférieurs : genu varum (genou en dedans), genu valgum (genou en dehors).

Retentissement clinique

 Lorsque la maladie progresse, les activités comme la marche, la position debout et même assise, deviennent douloureuses et de plus en plus difficiles. Les lésions arthrosiques peuvent atteindre toutes les articulations, mais semblent plus invalidantes lorsqu’elles sont localisées au niveau des hanches et des genoux.

Aux premiers stades de la détérioration d’une articulation, il est normal de ne pas ressentir les symptômes de l’arthrose.

Cette usure créée des douleurs invalidantes dans la vie quotidienne à la marche, les montées et descentes des escaliers.

Les blocages articulaires, la boiterie, les gonflements du genou, les douleurs nocturnes et la perturbation progressive des autres articulations font partie du tableau clinique.

S’il existe un doute sur l’origine de vos douleurs, un bilan complémentaire pourra être demandé en particulier pour vérifier votre colonne vertébrale et vos hanches, les axes artériels et veineux de vos membres inférieurs.

Traitement médical

 Les premiers traitements sont bien sûr et le plus longtemps possible médicaux associant des antalgiques ou des anti-inflammatoires. S’il est nécessaire, il peut vous être demandé de perdre du poids avec l’aide d’un nutritionniste. D’autre part, ils peuvent être associés à un traitement podologique (semelles orthopédiques) ou un entretien musculaire par de la kinésithérapie. Enfin, on peut réaliser des infiltrations intra-articulaires soit des anti-inflammatoires soit de l’acide hyaluronique (viscosupplémentation).

Lorsque la douleur, l’instabilité, l’impotence ou les épanchements s’aggravent, et que les traitements médicaux sont sans effet au point de gêner la montée d’escaliers ou la marche, ou la simple station debout prolongée, il faut alors envisager traitement chirurgical. Les premiers traitements de la gonarthrose sont dits « conservateurs ». Il s’agit de réaliser des changements d’axe des membres inférieurs ou ostéotomie pour mettre en charge les compartiments non usés des genoux. Cette chirurgie est envisagée entre la cinquantaine et la soixantaine lorsque l’on retrouve une arthrose débutante. Lorsque cette usure devient gênante chez un patient encore jeune (40-50 ans), il est actuellement trop tôt pour proposer d’emblée une prothèse unicompartimentale. Après 60 ans, en fonction de l’usure d’un seul des trois compartiments du genou ou de plusieurs, il peut être envisagé, toujours en fonction de l’axe anatomique des membres inférieurs et du poids des patients, la mise en place d’une prothèse unicompartimentale ne remplaçant qu’un seul compartiment du genou, le plus souvent fémoro tibial interne, ou lorsque plus de deux compartiments sont usés la mise en place d’une prothèse totale du genou.

La morphologie du membre inférieur en est souvent la cause principale. Sur une forme incurvée, tout le poids du corps passe plutôt par la partie interne du genou. Cette surcharge aboutit à l’usure prématurée du cartilage et du ménisque. Ce défaut est congénital, osseux et ne se corrigera pas spontanément avec le temps; bien au contraire, il a tendance à s’aggraver en raison de l’usure interne de l’articulation. L’évolution naturelle se fait vers l’usure complète du cartilage, une gêne de plus en plus importante et une marche de plus en plus difficile avec apparition en plus de lésions ligamentaires aggravant singulièrement la déformation et compliquant donc le traitement chirurgical. Il faut donc agir rapidement devant un tel tableau clinique afin de pouvoir chez le sujet jeune et actif proposer une intervention conservatrice (non prothétique) dont le but sera de soulager la partie interne du genou des contraintes qui s’exercent à son niveau et de ralentir ainsi l’évolution de l’arthrose en déplaçant l’axe du genou par une ostéotomie correctrice.

Lors de la première consultation, le chirurgien orthopédiste va procéder à l’examen clinique de votre genou. Il analysera également la radiographie de votre articulation. En fonction de ces examens, il déterminera si l’indication opératoire est la seule alternative dans votre prise en charge thérapeutique. Chaque patient étant différent, afin de mieux cerner l’indication opératoire, une discussion approfondie avec votre chirurgien est indispensable. Il jugera en fonction de votre âge, de votre mode de vie, de vos souhaits le moment le plus opportun pour intervenir. ).

L’intervention a pour objectifs thérapeutiques :

• La disparition de la douleur arthrosique.
• La récupération des mobilités de l’articulation (0°-120°).
• La reprise normale de la marche.
• Corriger les déformations des membres inférieurs.
• Rendre un genou stable dans tous les plans.

La décision définitive vous appartient et sera en fonction des éventuels inconvénients, de la douleur et de la réduction de votre mobilité engendrée par l’arthrose.

L’opération envisagée n’est pas une urgence et elle peut éventuellement même être différée si le traitement non opératoire permet, au stade actuel, d’obtenir une diminution importante de la douleur. Il s’agit en effet d’une intervention lourde et non dénuée de complications qu’il faut donc prévenir par des précautions et des examens appropriés.

Consultation chirurgicale

 La consultation avec le chirurgien a pour but de discuter de l’indication de prothèse totale de genou. L’examen du genou apprécie la démarche, le passage du pas, l’axe des membres inférieurs. La mobilité est notée et l’existence d’un flessum (perte de l’extension) recherchée. La stabilité sagittale et la laxité latérale sont testées.

Un examen des autres articulations et du dos sera également fait. Votre état cutané et vasculaire sera vérifié.

Cette consultation doit vous permettre de prendre votre décision concernant ce geste chirurgical et sa chronologie. Vous aurez aussi discuté avec le chirurgien des risques et avantages de l’intervention. En effet, même si cette intervention est pratiquée maintenant de manière courante, il n’en reste pas moins qu’elle présente des risques comme toute intervention, la plus minime soit-elle.

 Bilan préopératoire

 Votre chirurgien vous prescrira de façon systématique après avoir posé l’indication et décidé d’une date pour la réalisation de l’intervention chirurgicale, un bilan préopératoire complet.

• Un bilan sanguin préopératoire.
• Une analyse d’urine afin de vérifier l’absence d’infection urinaire.
• Un panoramique dentaire et une consultation chez votre dentiste afin d’éliminer un foyer infectieux dentaire (qui serait à traiter avant l’opération).
• Une consultation chez un cardiologue.

Le dépistage de tout foyer infectieux est indispensable. En effet, les microbes présents dans l’organisme sont susceptibles de venir se fixer sur le matériel mis en place et de provoquer une infection.

 D’autres explorations plus spécifiques peuvent vous être demandées si nécessaire à la suite de la consultation du chirurgien : un complément d’imagerie (radiographie), ou autres.

 Consultation anesthésique

 La réalisation d’une ostéotomie tibiale se fait sous anesthésie générale ou sous rachianesthésie. Afin de diminuer les risques liés à cette anesthésie, une première consultation d’anesthésie est réalisée à distance de l’intervention (environ 1 mois avant). Celle-ci permet un bilan de votre état de santé général (cardiaque pulmonaire, vasculaire…), l’appréciation du terrain (extension du bilan usuel), le dépistage et l’éradication de tout foyer infectieux latent (avec les résultats du bilan prescrit lors de la consultation de programmation de l’intervention).

L’anesthésiste peut être amené à vous recommander de stopper la prise de certains médicaments (ASPIRINE et antiagrégants plaquettaires) quelques jours avant l’intervention. Pensez à bien respecter ces consignes, car en cas d’oubli cela pourrait entraîner un report de l’intervention.

Une information vous sera donnée concernant la transfusion sanguine, car la réalisation d’une ostéotomie tibiale est une intervention pouvant entraîner un saignement. Tout est fait pour avoir à éviter la moindre transfusion. Lors cette même consultation sera évaluée votre masse sanguine, ce qui permettra à l’anesthésiste de mettre en place une stratégie de préparation de l’intervention concernant le risque de saignement per et postopératoire. Il pourra donc si nécessaire afin d’augmenter en préopératoire la masse sanguine, vous proposer la réalisation d’injections d’EPO (Eprex). Mais souvent, les patients ont suffisamment de globules rouges pour n’avoir besoin de rien.

 Recommandation préopératoire

 Il est impératif d’arrêter de fumer 6-8 semaines avant l’intervention afin d’éliminer ce risque supplémentaire. Si vous fumez, parlez-en à votre médecin, votre chirurgien, votre anesthésiste ou appelez la ligne Tabac-Info-Service au 3989 pour vous aider à réduire les risques et mettre toutes les chances de votre côté.

Avant l’intervention, votre chirurgien et votre anesthésiste vous recommanderont de commencer des exercices (vélo d’appartement) avant l’intervention pour accélérer la récupération postopératoire. En phase préopératoire, il est important de garder une souplesse suffisante dans votre articulation et il faut également veiller à fortifier vos muscles en poursuivant une certaine activité.

Il est important de prévoir votre avenir, dès la phase de préparation de l’intervention, après votre hospitalisation : envisager soit un retour au domicile soit un séjour dans un service de rééducation fonctionnelle durant quelques semaines. Ainsi il faudra avec votre chirurgien évaluer les possibilités pratiques pour la rééducation, en fonction de votre lieu et de votre mode de vie (organisation de la maison, entourage…) et pour la reprise de l’autonomie (w.c. surélevés, douche, pince préhensile…). Vous pouvez contacter le service social du service pour organiser votre rééducation ultérieure en centre ou directement avec votre chirurgien.

L’ostéotomie tibiale de valgisation vise à corriger l’axe du membre inférieur. Cette correction est faite par une section partielle et une ouverture de la partie haute du tibia juste en dessous de l’articulation du genou.

L’ostéotomie tibiale de valgisation d’ouverture interne.

Une incision courte est réalisée à la partie interne basse du genou. L’os du tibia est exposé, les tendons, artères et nerfs sont écartés. Une broche visualisant la future section osseuse est placée sous contrôle radiographique. L’os du tibia est alors partiellement sectionné à la scie en laissant une partie intacte externe qui va réaliser une charnière osseuse. La correction de l’axe du membre est réalisée en ouvrant la tranche de section, jouant ainsi sur l’élasticité de la charnière externe. L’importance de l’ouverture est calculée en fonction de la déformation initiale et contrôlée par une radiographie peropératoire. Une plaque est alors fixée par des vis permettant ainsi le maintien de la correction obtenue. Un substitut osseux est placé dans l’ouverture osseuse pour combler le vide et favoriser la consolidation osseuse. Dans certains cas, on lui préfère l’utilisation d’une greffe osseuse prise au niveau du bassin.

L’ostéotomie tibiale de valgisation d’ouverture interne

La fermeture cutanée se fait avec des fils résorbables ou des agrafes. Un ou deux redons (petits tuyaux) seront mis en place durant l’intervention pour éviter les hématomes, ils seront laissés en place durant 2 ou 3 jours en moyenne. Mise en place d’une attelle de genou dès la sortie du bloc opératoire.

La durée de l’acte chirurgical est variable, dépendant du type d’intervention et d’éventuelles difficultés techniques. La durée moyenne de l’intervention est d’une heure. Au décours, vous serez placé en salle de réveil que vous aillez bénéficié d’une anesthésie totale ou locorégionale (rachianesthésie). Vous y resterez entre 2 à 4 heures afin de vous surveiller puis vous retournerez dans votre chambre.

Avant l’intervention

 En règle générale, vous serez hospitalisé(e) la veille de l’intervention.

Nécessaire à emporter avec vous pour votre hospitalisation :

• Votre traitement habituel, nous vous conseillons d’emporter vos médicaments habituels et votre ordonnance pour éviter toute rupture.
• L’ensemble de vos examens du bilan préopératoire (radiographies, IRM, prise de sang et d’urine, d’examen dentaire, etc.).
• Une paire de cannes anglaises.
• Des vêtements amples faciles à mettre.
• N’oubliez pas d’emporter de la lecture et de quoi écrire, le numéro de téléphone de votre famille, des amis ainsi que de votre kinésithérapeute si vous rentrez chez vous.

Une préparation cutanée sera réalisée, comprenant une douche avec un produit antiseptique la veille de l’intervention, et une autre qui sera renouvelée le matin même de l’opération.

Le chirurgien passera vous voir la veille de l’intervention ainsi que l’anesthésiste, afin de répondre à d’éventuelles questions, de confirmer le côté opératoire et vérifier l’absence de contre-indications de dernières minutes (rhume, infection cutanée, etc.). Votre dossier sera vérifié une dernière fois, notamment les radiographies.

Le lendemain, après une prémédication, vous descendrez au bloc opératoire où sera réalisée l’intervention.

 Après l’intervention

Après l’intervention, vous recevrez un traitement antidouleur afin de commencer rapidement la rééducation. Il sera surveillé et adapté de manière très rapprochée dans la période postopératoire. Votre jambe sera surélevée sur un coussin, et votre articulation recouverte d’une vessie de glace pour diminuer l’inflammation et la douleur

Il est important de commencer à mobiliser votre genou dès que possible afin de favoriser la circulation sanguine et la récupération de la mobilité. Vous pourrez généralement vous lever avec l’assistance du personnel infirmier et marcher à l’aide de béquilles ou d’un déambulateur quelques heures après l’intervention sans appui au niveau du membre opéré. Les kinésithérapeutes vous feront travailler tous les jours de votre séjour. Les traitements de kinésithérapie et d’ergothérapie jouent un rôle prépondérant dans la réussite de votre intervention. La kinésithérapie se concentre sur la récupération de la marche, de l’amplitude du mouvement et d’une bonne force musculaire. L’ergothérapie vise à récupérer l’autonomie nécessaire aux activités de la vie quotidienne, indispensable pour le retour à domicile. La mobilisation de votre genou peut aussi se faire au moyen d’un appareillage électrique arthromoteur sous contrôle du kinésithérapeute.

Les drains seront retirés vers le 2e jour postopératoire. Des soins réguliers seront apportés à la cicatrice tous les 2 jours. Aucune attelle n’est à porter en postopératoire en-dehors de recommandation spécifique.

Votre chirurgien passera régulièrement afin de vérifier la bonne évolution de votre état de santé, absence d’hémorragie et de troubles vasculo-nerveux.

La sortie a lieu autour du 4-5e jour postopératoire. Une sortie à domicile est possible à condition d’être bien entouré pour les gestes de la vie quotidienne, d’avoir organisé votre retour à domicile avec une infirmière de ville et un kinésithérapeute se déplaçant à domicile les premiers temps. Dans le cas contraire, votre chirurgien vous proposera un centre de rééducation, mais cette possibilité doit avoir été abordée avant l’opération avec votre chirurgien ou l’assistante sociale du service. Avant que vous ne quittiez l’hôpital, un kinésithérapeute vous apprendra des exercices destinés à regagner la mobilité et la force. Vous devrez être capable de continuer ces exercices à la maison.

Complications peropératoires :

Il peut s’agir de complications générales liées à l’anesthésie, d’une complication pulmonaire, cardiaque ou digestive. Le risque de décès pendant l’intervention est devenue actuellement exceptionnel.

 Fracture du fémur ou du tibia

Elles peuvent survenir lors de la section du tibia ou la mise en place de la plaque. Elles sont souvent liées à la qualité osseuse. Elles nécessitent parfois une fixation par du matériel métallique et peuvent retarder l’appui complet de quelques semaines.

Blessure vasculaire

Pouvant être responsable d’une hémorragie nécessitant une transfusion sanguine ou une intervention chirurgicale vasculaire.

 Traumatisme nerveux

Les nerfs au voisinage genou peuvent être endommagés. Ce type de complication est très rare. Elle peut survenir surtout lorsque l’intervention doit corriger une déformation majeure de l’articulation, ou un raccourcissement important du membre inférieur. La plupart du temps, ces traumatismes nerveux vont récupérer, mais plus ou moins complètement en quelques mois.

 Complications postopératoires aiguës:

 Phlébite (thrombose veineuse profonde)

La phlébite résulte de plusieurs facteurs, dont le principal est la diminution de mobilité observée pendant et dans les suites de l’intervention. Il s’agit d’un caillot qui se forme dans les veines des jambes, celui-ci peut migrer et entraîner une embolie pulmonaire. Elle peut entraîner un risque d’embolie pulmonaire grave, mais rare, et doit être diagnostiquée précocement devant des douleurs dans le mollet, pour être traitée efficacement par des anticoagulants. Dépistée par un écho-doppler veineux, en ne tenant compte que des phlébites potentiellement graves, à savoir poplitée ou sus-poplitées (au-dessus du genou), le taux peut être estimé dans le service aux alentours de 10%. Un traitement préventif est systématiquement appliqué, avec des injections sous-cutanées d’anticoagulants dès l’intervention. Ce traitement préventif devra durer environ 30 jours. Malgré toutes ces mesures de prévention, une phlébite peut cependant se produire. Son diagnostic et son traitement précoce sont les facteurs d’une guérison rapide.

 L’infection

 Une infection justifie toutes les précautions qui seront prises auparavant, pendant et après l’intervention. Le taux précis est difficile à établir en toute rigueur, car le diagnostic en est parfois difficile à poser. Elle peut survenir parfois des années après l’intervention en cas d’infection à distance du site opératoire (urinaire, pulmonaire, petite plaie « négligée », etc.) ou même après des soins dentaires qui seraient effectués sans antibiotique (pensez à en avertir votre dentiste). D’après les différentes séries publiées dans la littérature, le taux varie en fonction des services entre 5% et 0,5%.

Il y a plusieurs raisons à la survenue d’une infection. La plaque mise en place est un corps étranger et comme tout corps étranger, sa présence entraîne une réaction inflammatoire et une nécrose tissulaire qui favorisent l’infection. Les bactéries produisent un biofilm qui recouvre la surface métallique. C’est le phénomène d’adhérence (Slime ou Glycocalix). Le staphylocoque blanc (Staphylococcus epidermidis) est en cause dans 75% des cas. Les autres cas sont liés à des bactéries Gram- qui ne font pas appel à ce phénomène, mais sont résistantes, dans certains cas, aux antibiotiques.

Il existe 4 modalités par lesquelles des organismes infectants peuvent atteindre l’espace autour de la prothèse (espace périprothétique) :

• La contamination directe au moment de la chirurgie : peut trouver son origine chez le personnel et les opérateurs, dans l’air ambiant, dans le matériel médico-chirurgical : trouve son origine dans l’existence de plaies ou d’abcès locaux ou à proximité, dans une infection superficielle.
• La contamination par contiguïté.
• La contamination hématogène (par le sang circulant de l’opéré) : peut avoir un point de départ cutané (infection cutanée), dentaire, urinaire, en fait n’importe quel foyer infecté (sinusite, sigmoïde chronique…).
• La réactivation de l’infection d’une articulation précédemment opérée ou une intervention sur une autre articulation : Ceci est expliqué par le phénomène d’adhérence des organismes sur les corps étrangers sans développement obligatoire d’une infection évolutive.

Il y a 2 types d’infections :

• L’infection superficielle: c’est le « retard de cicatrisation », elle reste par définition en surface, « au-dessus » de l’aponévrose (enveloppe des muscles), elle ne communique pas avec la zone profonde.
• L’infection profonde: dans l’espace autour du site opératoire, sous l’aponévrose. Elle peut survenir, en fonction de la virulence de l’organisme :- à la période immédiate, avant le 3e mois. C’est alors souvent le Staphylocoque doré (ou aureus) ou Escherichia coli (bactérie digestive).- à la période secondaire entre le 3e mois et 2 ans.- tardivement, après 2 ans, c’est alors Staphylocoque Epidermidis, Propioni Bacterium Acnes… ce sont souvent des organismes saprophytes ou commensaux (qui vivent sur le patient), sur la peau.

 L’infection peut se manifester de manière aiguë avec de la fièvre, des signes cutanés inflammatoires au niveau de la cicatrice (rougeur, douleur, chaleur) avec ou sans fistule (écoulement). Elle peut se manifester par la persistance d’un écoulement d’apparence superficielle, sans signes inflammatoires, sans fièvre ou bien elle peut se traduire par un défaut de consolidation de l’ostéotomie.

Les facteurs de risques sont nombreux et justifient une attitude et des mesures préventives :

• Les facteurs liés au patient: les maladies inflammatoires, le diabète, le psoriasis, les sujets greffés (rein, foie, cœur), la dialyse rénale, les traitements immunodépresseurs, la dénutrition, la consommation abusive d’alcool, l’hygiène corporelle, le tabagisme, peut-être un facteur génétique…
• Les facteurs liés à la techniquesont les antécédents chirurgicaux de l’articulation même s’il n’y a pas eu d’infection (ceci multiplie par 3 ou 4 le risque d’infection), la complexité de l’intervention (greffe, matériel d’ostéosynthèse), la durée, le traumatisme des parties molles et de l’os (hématome, nécrose tissulaire secondaire aux coupes osseuses).
• L’environnement technique avec la possibilité de contamination dès l’ouverture de la plaie (suppression de la barrière cutanée) par l’air ambiant (nombre et déplacement des personnes, des particules, contrôle et renouvellement de l’air ambiant), par la peau adjacente (préparation locale, champages local et régional), par le personnel et les opérateurs (tenue), par les fluides (lavage) et l’aspiration, le matériel médico-chirurgical…
• La prévention de la contamination du champ opératoire justifie l’utilisation de 2 paires de gants, leur changement régulier, le contrôle des aiguilles et des outils coupants. L’ensemble des mesures préventives correspond à l’antisepsie. C’est la prévention de la contamination par les micro-organismes (ou microbes) de la peau et la recherche de foyers infectés en préopératoire (dents, urines, mains, etc.) et des lieux de portage chronique (narines, plis cutanés…).
• Les soins périopératoiresinterviennent avec :
• L’antibiothérapie systématique per opératoire (antibioprophylaxie) suivant un protocole précis (qui a divisé le taux d’infection par 5).
• Le drainage aspiratif et son ablation précoce si possible.
• Le drainage urinaire (sonde vésicale) : la survenue d’une rétention aiguë d’urine multiplie le risque infectieux par 6 et son risque de survenue justifie le traitement des troubles urinaires (prostate, fuites urinaires) avant l’implantation de la prothèse. Un traitement antibiotique associé peut être discuté en cas de sonde à demeure

Quel est le traitement d’une infection du site opératoire ?

L’infection superficielle évolue favorablement avec un traitement antibiotique qui n’est pas toujours obligatoire.

L’infection profonde justifie un traitement plus lourd, si elle est diagnostiquée précocement (3 premières semaines) un traitement antibiotique adapté généralement par voie intraveineuse associée à un lavage du site opératoire. Par contre si elle est diagnostiquée plus tardivement l’ablation du matériel et de la greffe osseuse est nécessaire (quelques semaines à plusieurs mois), en fonction du délai de survenue de l’infection, de la bactérie mise en évidence, de la sensibilité aux antibiotiques, des données des examens biologiques, etc. Le traitement antibiotique est régulièrement intraveineux pendant quelques semaines puis par la bouche (per os).

Hématome postopératoire

Un hématome, souvent banal, et qui se résorbe de lui-même en quelques semaines, mais qui peut nécessiter une réintervention pour l’évacuer.

Une rétention urinaire

Peut nécessiter un sondage, et se compliquer d’une infection urinaire.

Désunion ou retard de cicatrisation

Elles sont dues au fait que la peau en avant du genou est mal vascularisée. Elles sont favorisées par une maladie dermatologique préexistante, un état diabétique, ou un traitement corticoïde au long cours, des interventions chirurgicales antérieures sur le genou opéré ou le tabagisme. En général, ces incidents sont sans conséquence s’ils restent superficiels. Dans quelques cas, ils peuvent néanmoins conduire à une nécrose de la peau et entraîner une exposition de la plaque responsable d’infection. Dans ce cas, il faut envisager une réintervention pour couvrir la prothèse avec une greffe.

Complications tardives :

Pseudarthrose ou Défaut de Consolidation

La complication principale de l’ostéotomie tibiale de valgisation est l’absence de consolidation de l’ostéotomie survenant dans 2 à 5% des cas. Dans ce cas une nouvelle intervention est indispensable et consiste à faire une greffe osseuse qui permet généralement une bonne consolidation secondaire.

L’algodystrophie

Il s’agit d’un phénomène douloureux encore mal compris, elle est traitée médicalement et peut durer plusieurs mois, entraînant un ralentissement dans la rééducation. Il faut savoir que plus le diagnostic d’algodystrophie est réalisé précocement, plus il est facile d’en minimiser les symptômes. Vous devez être cependant prévenu par votre chirurgien que l’évolution de ce syndrome est longue et qu’il est parfois nécessaire de patienter de longs mois (12 à 24) avant un retour systématique à la normale.

Rupture ou faillite mécanique des implants

La plaque peut parfois être le siège d’une fracture. Il s’agit en général d’un défaut de conception ou de. Une nouvelle intervention est obligatoire pour effectuer le remplacement de la pièce cassée.

Inégalité de longueur

En effet dans le cadre de genu varum important bilatéral, votre chirurgien en réalisant l’ostéotomie, va redresser le membre opéré. Ce dernier va retrouver la longueur qu’il avait perdue à cause de la courbure liée à l’usure, ce n’est donc en aucun cas lié à une faute technique.

Une raideur articulaire

La cicatrisation des tissus dans le genou peut créer des adhérences qui vont limiter sa flexion (<90°). Elle est souvent liée à l’état du genou avant l’intervention. La rééducation est primordiale particulièrement la récupération de la flexion. En cas de stagnation ou de récupération insuffisante de la mobilité, une mobilisation sous anesthésie générale voire une arthrolyse chirurgicale peut être proposées pour libérer les adhérences peut être proposée..

 Complications générales :

• Une escarre due à la position allongée prolongée.

• La décompensation d’une artérite des membres inférieurs.

• Cholécystite (infection de la vésicule biliaire).

• Poussée de diverticulose sigmoïdienne.

• Un accident vasculaire cérébral.

• Un infarctus

• Le décès (possible, dans les suites de complications graves associées).

Les risques énumérés ne constituent pas une liste exhaustive. Votre chirurgien donnera toutes les explications complémentaires et se tiendra à votre disposition pour évoquer avec vous chaque cas particulier avec les avantages, les inconvénients et les risques de l’intervention. Elles sont rares, et ne doivent pas vous faire oublier que, dans la grande majorité des cas, ce type d’intervention donne d’excellents résultats. Elles peuvent néanmoins survenir durant ou après l’intervention.

Votre kinésithérapeute est là pour vous conseiller, en vous rappelant les consignes à respecter et les gestes à éviter.

Le ou la kinésithérapeute commencera ses soins dès le jour même de l’intervention. Des exercices vous seront demandés et enseignés. La rééducation se poursuivra par la suite soit en externe, à domicile puis au cabinet d’un kinésithérapeute, soit dans un centre de rééducation où vous serez hospitalisé à la suite de l’hospitalisation, tout ceci en fonction de votre organisation personnelle et de la maladie initiale. La recherche de l’autonomie est la meilleure des rééducations avec la marche, la montée et la descente des escaliers, la pratique du vélo d’appartement et la natation si vous en avez l’opportunité.

 Avant votre hospitalisation

 Avant votre hospitalisation, il peut être nécessaire d’effectuer un certain nombre de séances de rééducation si la douleur le permet et si votre chirurgien vous le recommande. Elles ont pour objectifs :

• Renforcement contre l’amyotrophie (muscle perdu du fait de la boiterie, muscle perdu du fait des douleurs et d’un appui non symétrique ou déchargé longtemps avec une canne).
• Drainage du genou gonflé chronique par des massages, une électrostimulation, un glaçage régulier sur la rotule et du mollet.
• Récupération des amplitudes articulaires maximum (110°).
• Manœuvres de dé coaptations fémoro-tibiales.
• Quelques apprentissages : étirements des mollets, glaçage, contractions, conseils pour le postopératoire et le béquillage sans appui (escalier).

 Durant votre hospitalisation

 C’est un temps essentiel, de prise de confiance de votre nouveau genou, mais surtout de vigilance et de conseils.

Votre kinésithérapeute, dès le jour de l’intervention, si votre état général le permet, sinon le lendemain, vous prendra en charge dans votre chambre.

Il effectuera dans un premier temps une évaluation de votre genou :

• Vérification de votre installation dans le lit : orteils et rotule dirigés vers le plafond, pas de coussin ou bourrelet de couverture ou lit électrique laissant le genou plié (privilégiez la position genou tendue). Assis au fauteuil, vous devez laisser votre genou en extension en évitant le porte à faux.
• Vérification de la qualité de contraction du quadriceps.

Puis débutera le travail de rééducation proprement dit :

• le kinésithérapeute vous lèvera et vous aidera à marcher. L’appui complet sur le membre inférieur opéré n’est pas tout de suite autorisé, et cela pour 6 semaines minimum. Des cannes anglaises seront donc nécessaires pour vous aider à marcher.
• Récupération de la flexion du genou par une mobilisation en douceur du genou soit manuelle soit à l’aide d’un appareil motorisé de mobilisation (Kinétech). Les 90° de flexion doivent impérativement être atteints à la fin de la première semaine.
• La montée et la descente des escaliers se travaillent à partir du 3e jour.

À la sortie de la clinique, la rééducation peut être réalisée à domicile, chez un kinésithérapeute ou en centre de rééducation.

 Après votre Hospitalisation

 Après quelques jours d’hospitalisation, la rééducation doit être poursuivie impérativement, avec un kinésithérapeute ou en centre de rééducation. Les séances de rééducation ont pour but de vaincre votre appréhension pour la déambulation normale à l’extérieur de votre domicile.

Elles doivent insister sur la récupération des amplitudes de flexion et ceci toujours en de ça du seuil douloureux.

 Ces délais sont variables et sont donnés à titre indicatif et seront confirmés lors des consultations avec votre chirurgien.

 Phase 1 : de J0 à J30

•  Marche avec cannes anglaises jusqu’à la consultation post opératoire.
• Prévention thromboembolique : contractions musculaires précoces du quadriceps et du triceps, postures déclives.
• Récupération de l’extension complète en actif.
• Travail sous glace.
• Manœuvres défibrosantes : mobilisation de rotule, des culs-de-sac sus et prérotuliens.
• Techniques de réveil musculaire avec stimulations électriques.
• Travail du quadriceps sans charge en isométrique en chaîne ouverte.
• Récupération de la mobilité en flexion en décharge articulaire jusqu’à 90° en actif ou actif aidé.

 Phase 2 : de J30 à J90

• Restauration progressive de la marche sans canne sur un mois.
• Travail sous glace.
• Récupération de la mobilité complète en flexion.
• Perfectionnement musculaire en décharge articulaire.
• Quadriceps : charges placées sur le genou.
• Ischio-jambiers à travailler hanche fléchie, sans bras de levier.
• Muscles fessiers.
• Sont interdit : Travail dynamique, charge en bout de pied – Travail musculaire et proprioceptif en charge.

Phase 3 : à partir de J90

• Restauration de la totalité des amplitudes articulaires.
• Perfectionnement de la qualité musculaire.
• Travail des réflexes d’équilibre en appui bipodal.
• Reprise des activités de vie quotidienne.
• Natation à partir de 3 mois et du vélo à partir de 4 mois et demi.
• Incidents possibles :
  • Épanchement articulaire : travail sous glace, ralentir la rééducation, traitement médical.
  • Problème de cicatrisation : revoir l’équipe chirurgicale.
• Conseil d’économie articulaire :
  • Adaptation de la vie professionnelle et personnelle en évitant les stations debout, la marche prolongée et la manutention de charges lourdes.
  • Préférez les activités physiques en décharge articulaire.
  • Nécessité d’un entretien musculaire régulier type natation, vélo.

Résultats

 Les meilleurs résultats sont observés après un délai d’au moins 3 mois. L’amélioration peut se poursuivre pendant les deux années postopératoires. Le résultat attendu est une marche sans canne indolore pour un périmètre de marche de 5 km. La flexion optimale à atteindre entre 90° et 120° (en s’améliorant pendant un an. Un genou raide avant l’intervention risque de conserver une limitation de sa mobilité. La longueur de la récupération est aussi conditionnée par le déficit musculaire préopératoire ; c’est pour cela qu’il est donc conseillé d’effectuer des exercices de rééducation personnels ou chez le kinésithérapeute avant la chirurgie.

Les résultats de cette technique sont bien connus puisqu’il s’agit d’une chirurgie vieille de plus de 40 ans. On retrouve une disparition des douleurs ainsi qu’une récupération de la mobilité et de la force musculaire dans plus de 90% des cas. La marche normale sans aucune boiterie est obtenue généralement au 3e mois suivant l’intervention. La reprise des activités est souvent complète. Contrairement aux prothèses, le genou reste complètement naturel et tous les types d’activité sportive sont possibles.

L’effet bénéfique d’une ostéotomie tibiale de valgisation est en moyenne d’une dizaine d’années ce qui permet de repousser d’autant la pose d’une prothèse. Si les douleurs réapparaissent au bout de ce délai, la pose d’une prothèse de genou sera alors à envisager.

Après cette intervention, il vous sera possible de pratiquer les activités physiques de loisirs relativement modérées (marche, danse, vélo, golf). Les sports plus physiques comme la course à pied, le tennis, le ski peuvent être repris, mais en fonction de votre niveau initial.

Même si la reprise des activités est souvent complète, il est tout de même préférable d’éviter les travaux de force et les sports violents (football, sport de contact). Ce genre d’activités entraîne des contraintes très importantes ce qui peut engendrer des complications. Demandez à votre chirurgien quels types d’activités vous pourrez pratiquer après l’intervention.

La conduite automobile est reprise après 1 mois. Les activités professionnelles sont généralement reprises après 3 à 4 mois (très variable en fonction de la profession et des cas).

Suivi postopératoire et recommandations

Une ostéotomie tibiale doit être contrôlée régulièrement par le chirurgien qui l’a effectuée ou par un autre chirurgien orthopédiste. Des consultations de contrôle clinique et radiologique seront effectuées à 45 jours, 3 mois, 6 mois, 1 an puis tous les 2 ans ou 5 ans en fonction des circonstances initiales. Des complications peuvent se produire à tout moment après ce type d’intervention. Il faut donc absolument revoir votre chirurgien si vous remarquez un changement au sein de votre genou.

Recommandations pour protéger de sa prothèse :

• Surveillez votre poids.
• Installez des barres d’appui dans vos toilettes, votre douche et au-dessus de votre baignoire pour vous aider des bras pour vous lever, et ainsi diminuer les contraintes sur la prothèse.

La pratique de sports comme le ski ou d’autres sports nécessitant une rotation des genoux est déconseillée.

QUEL TYPE DE CHAUSSURES DOIS-JE PORTER ?

Il est conseillé de porter des chaussures fermées qui maintiennent confortablement pieds et chevilles. Éviter de porter des sandales, pantoufles ou chaussures ouvertes. Les chaussures à hauts talons sont déconseillées durant les trois premiers mois.

 COMBIEN DE TEMPS DOIS-JE UTILISER MES BÉQUILLES ?

Après l’opération, vous devez marcher sans appui, à l’aide de deux béquilles et ce jusqu’à ce que votre chirurgien vous ai autorisé à reprendre l’appui. En général, cette période dure 6 à 8 semaines.

 QUAND PUIS-JE MONTER ET DESCENDRE LES ESCALIERS ?

Beaucoup de patients pensent que les escaliers sont un obstacle important à vaincre en postopératoire. L’expérience nous montre tout le contraire. Si vous devez emprunter des escaliers à la maison, il est important de le signaler à l’équipe chargée de votre rééducation, et ce avant l’opération. En vue de vous préparer au retour à domicile, l’équipe de rééducation va, durant votre séjour hospitalier, vous expliquer la technique à utiliser pour monter et descendre les escaliers.

 QUAND PUIS-JE PRENDRE UNE DOUCHE OU UN BAIN ?

Une douche peut être prise, la première semaine postopératoire, moyennant l’application, sur la plaie, d’un pansement hermétique vendu en pharmacie. Pour assurer une bonne cicatrisation, il est impératif de maintenir la plaie propre et sèche. Une douche peut être prise, sans protection particulière de la plaie, après 3 semaines et un bain après 2 à 3 mois.

 PENDANT COMBIEN DE TEMPS MA JAMBE RESTERA-ELLE GONFLÉE ?

Le gonflement de la jambe opérée s’atténuera progressivement dans les premières semaines postopératoires. Les exercices de mobilisation réalisés de manière régulière et la position surélevée de la jambe opérée contribueront à réduire ce gonflement. Le gonflement peut être plus important la nuit que la journée. Il disparaîtra dès la reprise de la mobilisation.

 COMBIEN DE TEMPS DOIS-JE CONTINUER LES INJECTIONS D’ANTICOAGULANTS ?

Tout comme les bas de soutien, les injections d’anticoagulants préviennent les phlébites et les embolies. Après l’opération, une injection quotidienne sera administrée, et ce durant 6 semaines, cette thérapie peut être prolongée en cas de facteur de risque éventuel. Les infirmiers vous  apprendront la technique d’injection dans le courant de votre hospitalisation. Si vous preniez des anticoagulants par voie orale avant l’intervention, ce traitement devra être repris après l’arrêt des injections. Nous vous conseillons de vous en référer à votre médecin généraliste.

 COMMENT RECONNAÎTRE UNE INFECTION ?

• Augmentation du gonflement et apparition d’une rougeur au niveau de la cicatrice.
• Suintement de la plaie (liquide, pus).
• Augmentation de la douleur avec diminution de la mobilité.
• Persistance d’une température > à 38°.

Si vous craignez le début d’une infection, nous vous demandons de consulter d’urgence votre généraliste et, si cela s’avère nécessaire, le médecin spécialiste qui vous a opéré.

 QUAND VAIS-JE RÉCUPÉRER LA SENSIBILITÉ DE MON GENOU ?

Après l’opération du genou, la perte de sensibilité de la peau située autour de la cicatrice est une conséquence normale. Cette insensibilité s’atténuera progressivement pour disparaîtront progressivement sans traitement particulier. Une douleur sourde peut encore se faire sentir après une longue promenade, et ce jusqu’à six mois après l’intervention.

 QUAND DOIS-JE FAIRE MES EXERCICES ET COMMENT SAVOIR SI JE N’EN FAIS PAS TROP ?

Il est préférable de faire plusieurs séances d’exercices de courte durée et d’éviter les séances d’exercices moins régulières et plus intensives. Vous ne devez pas exagérer, mais vous devez avoir le sentiment que vous progressez de jour en jour. L’augmentation de la douleur et du gonflement signifie que l’articulation est soumise à un travail excessif. Le temps consacré aux exercices doit augmenter progressivement jusqu’à atteindre, après 2 à 3 mois, un maximum de deux heures par jour. Veiller pendant les premières semaines à vous allonger, 1 à 2 heures par jour, sur le dos avec le genou ou la hanche en extension, ceci afin d’étirer au maximum la capsule articulaire.

 EST-CE QU’UNE PLAQUE PROVOQUE DES PROBLÈMES AVEC LE DÉTECTEUR DE MÉTAUX À L’AÉROPORT ?

L’ennui, avec les portiques des aéroports, c’est qu’ils ne font pas la différence entre une arme et du matériel orthopédique. Il est très probable que les portiques de détection sonnent dès que vous passez parce qu’ils détectent du métal. Tout matériel susceptible de déclencher l’alarme doit donc être signalé, de préférence au préalable. N’hésitez donc pas à demander une fouille manuelle et pour votre confort, portez des vêtements qui permettent de facilement montrer les cicatrices. Un certificat médical attestant votre état ne vous aidera pas vraiment, car il est facile à falsifier.

 DURANT COMBIEN DE TEMPS MON GENOU VA-T-ELLE RESTER DOULOUREUSE ?

Pendant les jours suivant l’opération la douleur postopératoire diminue progressivement, elle peut durer quatre à six semaines. Cette douleur est moins importante que celle ressentie en période préopératoire (douleur due à l’arthrose). Le programme de rééducation intensive débute immédiatement  après l’opération. Afin de favoriser un prompt rétablissement, des antidouleurs vous seront proposés, et ce tout au long de la période hospitalière et post-hospitalière (de 1 à 6 semaines, en fonction du seuil de votre sensibilité personnelle à la douleur). Généralement, il faut compter deux ou trois mois pour la récupération du sentiment de sécurité et d’assurance, ceci simultanément avec la diminution de la douleur. La douleur et les difficultés ressenties lors des premiers levers postopératoires s’atténuent.