Instabilité de Rotule

Définition de l’instabilité rotulienne :

Il s’agit d’une inflammation non seulement du cartilage de la rotule lors de son passage sur le fémur, mais aussi des éléments stabilisateurs de cette même rotule. Si le passage de la rotule lors des mouvements de flexion extension de la rotule ne se déroule pas de manière satisfaisante, il va en résulter un déséquilibre qui va d’abord entraîner des douleurs puis éventuellement des dégâts cartilagineux.

Les douleurs prédominent en avant du genou, gênent dans les escaliers, sur terrain inégal, à la station debout ou assise prolongée. Parfois, un épanchement et/ou des craquements peuvent survenir. Il n’y a souvent pas de vraie instabilité (les luxations sont rares), par contre une appréhension peut parfois être ressentie (avec épisodes de pseudo-blocages).

Tout ceci est dû à une souffrance du cartilage rotulien avec chondromalacie (ramollissement et œdème), et parfois même une véritable lésion. Mais il n’y a pas de relation absolue entre l’importance de la dégradation cartilagineuse et l’importance des douleurs.

En effet, la rotule glisse normalement sans contrainte sur le fémur au cours de la flexion du genou, maintenue par des haubans musculaires et fibreux. Lors de sa course, la rotule à elle-même des mouvements propres : latéraux, rotatoires autour d’un axe vertical et de bascule autour d’un axe horizontal. Les contraintes cartilagineuses varient donc et se déplacent au cours de la flexion. Il s’agit donc d’un déséquilibre entre la musculature antérieure et postérieure de la cuisse. Ce genre de problème survient principalement lors de la croissance. Le fémur en grandissant entraîne dans sa croissance les muscles qui ne vont pas réagir de la même manière. La rotule est entourée du tendon quadricipital en haut et le tendon rotulien en bas qui se fixe sur la tubérosité tibiale antérieure (TTA). Sa surface profonde s’articule avec la trochlée du fémur qui est creusée pour que la rotule reste centrée lors des mouvements de flexion et d’extension du genou. Elle est maintenue en équilibre dans cette gorge par l’aileron rotulien externe en dehors, l’aileron rotulien interne et le muscle vaste interne en dedans. Une malformation osseuse et une mauvaise tension d’un ou plusieurs de ces éléments perturbe la stabilité de la rotule : Elle est attirée naturellement en dehors par la traction du quadriceps et de l’aileron externe, et par le décalage entre l’axe de la TTA et de l’axe de la gorge de la trochlée (TAGT). Elle est attirée en dedans par le muscle vaste interne, l’aileron rotulien interne, et par les tendons de la patte d’oie qui recentrent la TTA.

Anatomie du Genou

Anomalies osseuses :

– Dysplasie de la trochlée : dans l’instabilité de la rotule, c’est une anomalie fréquente, congénitale, de la forme de la trochlée fémorale. Il s’agit d’une trochlée plate parfois même convexe et saillante au lieu d’être concave. Elle ne retient plus la rotule qui peut alors glisser latéralement et se luxer.

– Anomalie de position de la tubérosité tibiale antérieure (TTA) : c’est ce que l’on observe lorsque cette tubérosité tibiale antérieure, sur laquelle s’attache le tendon rotulien, est en position trop externe. Il en résulte une angulation entre l’axe de la traction musculaire sur la rotule, et l’axe du tendon rotulien, ce qui tend à attirer la rotule vers l’extérieur.

Anomalies des parties molles :

– Facteurs capsulo-ligamentaires : La rotule est maintenue en bonne place dans la trochlée par les ailerons rotuliens interne et aileron rotulien externe. La rupture ou distension de l’aileron rotulien interne, appelé également MPFL (Medial Patello Femoral Ligament) qui s’oppose au déplacement vers l’extérieur de la rotule et la rétraction de l’aileron rotulien externe qui attire cette rotule en dehors, peuvent être à l’origine de l’instabilité de la rotule. Nous rattachons à ces facteurs ligamentaires la rotule trop haute : elle est due à un tendon rotulien trop long, avec pour conséquence une rotule située à distance de la trochlée, lorsque le genou est étendu. Il en résulte une perte du guidage initial de la rotule par la trochlée, à l’origine d’une instabilité et de douleurs.

– Facteurs musculaires. Le muscle quadriceps (et en particulier le vaste interne) maintient en place la rotule. La faiblesse de ce muscle peut favoriser une instabilité de la rotule ou être à l’origine d’un syndrome douloureux.

Différentes Présentations cliniques de l’instabilité rotulienne :

Le syndrome douloureux rotulien:

Terrain jeune fille entre 15 et 30 ans

Signes fonctionnels :

• Douleur diffuse du genou plutôt antérieur et postérieur.
• Exacerbation des douleurs dans les escaliers, à la position assise prolongée, au piétinement, et accroupie.
• Dérobement du genou.
• Pseudoblocage en extension, fugace survenant lors de la marche.
• Pas de sensation de déboîtement.

Examen clinique:

• Assez pauvre.
• Genu valgum.
• Baïonnette externe.
• Douleur à la manœuvre de Saillant.
• Raideur du quadriceps et des ischio-jambiers.
• Douleur à la palpation des facettes articulaires de la rotule.

Imagerie : Radiographies standards:

• Calculer la hauteur rotulienne et de rechercher une dysplasie de trochlée.
• Recherche une subluxation, une bascule de la rotule et une dysplasie de la rotule.

Positionnement de la Rotule

Traitement :

• Le plus souvent, le traitement médical suffit, étirement du quadriceps, des ischio-jambiers, rééquilibrage musculaire. Adaptation sportive.
• Dans les cas de douleurs importantes, exceptionnellement un traitement chirurgical peut être proposé.
• Il consistera à corriger les anomalies anatomiques du genou : Transposition de la tubérosité tibiale antérieure, Plastie de l’aileron rotulien interne ou Trochléoplastie.

L’instabilité rotulienne potentielle:

C’est le même terrain, la même symptomatologie avec en plus une impression d’instabilité de la rotule sans antécédent de luxation de rotule. Les patients n’ont jamais eu de réelle luxation de la rotule. Il s’agit juste de petit accident d’instabilité sans déboîtement.

Aux radiographies on retrouve les mêmes anomalies, mais de manière plus fréquente et plus prononcée.

Le traitement médical est le même, mais les indications chirurgicales sont moins exceptionnelles : Transposition de la tubérosité tibiale antérieure, Plastie de l’aileron rotulien interne ou Trochléoplastie

L’instabilité rotulienne objective:

Terrain : homme ou femme entre 12 et 45 ans.

Antécédent de déboîtement du genou (luxation de la rotule) lors de la pratique sportive souvent dans un mécanisme de valgus rotation externe du genou. Cette luxation peut soit se réduire spontanément, soit nécessiter une manœuvre (mise en extension douce du genou en appliquant une contrainte interne à la rotule).

Examen clinique :

• Baïonnette externe de la tubérosité tibiale antérieure.
• Douleur à la palpation de l’aileron rotulien interne et de la trochlée fémorale externe secondaire au traumatisme.
• Hyperlaxité ligamentaire constitutionnelle (récuvartum du genou, du coude…).

Imagerie :

Radiographies : Les anomalies sont fréquentes dominées par la dysplasie de la trochlée fémorale et la patella Alta (rotule trop haute).

Scanner et arthroscanner préciseront :

• Les anomalies sagittales de la trochlée fémorale (malformation de la gouttière dans laquelle elle glisse sur le fémur).
• Les lésions cartilagineuses de la rotule et de la trochlée.
• La mesure de la TA-GT (distance tubérosité tibiale antérieure et gorge trochléenne, en moyenne de 12 mm).

Traitement de la luxation de rotule :

• Réduction par manœuvre externe.
• Ponction du genou si l’épanchement est abondant, glace, antalgique, anti-inflammatoire pendant 7 jours.
• Immobilisation dans une attelle rigide pendant 3 semaines.
• Kinésithérapie afin de remobiliser le genou et de renforcer le quadriceps dès la 3e semaine.
• Traitement essentiellement préventif : il faut éviter les mouvements qui déclenchent les douleurs : accroupissement ou grandes flexions du genou, nages-en brasse, marche en montagne, vélo (surtout si la selle est trop basse), marche en montagne, et modulation des activités chez le sportif, et dans certains cas un arrêt complet momentané du sport.

Luxation de la Rotule

Dans la majorité des cas, l’évolution est favorable surtout s’il n’y a pas d’anomalie (anatomique) de la rotule et/ou du fémur.

Si l’évolution est défavorable, on parle alors d’instabilité de rotule qui se manifeste par :

• Une appréhension, une sensation de dérobement associée ou non à des douleurs sur le devant du genou sans luxation. On parle alors d’instabilité subjective. La rotule ne se luxe pas. Une rééducation bien adaptée peut régler le problème.
• Des épisodes de luxations à répétitions. On parle alors d’instabilité objective. Dans ces cas, la rééducation est moins efficace, imposant après une analyse méthodique des différents facteurs prédisposant, un traitement chirurgical.

En cas d’évolution défavorable avec le traitement kinésithérapique et médical, se pose alors la question d’une intervention. Le but de l’opération est de soulager les douleurs, limiter l’instabilité et ralentir la dégradation cartilagineuse dans les suites de luxations, de subluxations de la rotule voire de simples douleurs liées à cette instabilité.

Ces indications sont tout à fait différentes suivant qu’il s’agit de rotules douloureuses ou de rotules instables. Dans les rotules douloureuses, il n’y a pas, sauf exception, d’indications chirurgicales. Toute intervention risque en effet d’être inefficace ou même d’aggraver la symptomatologie. C’est dire l’importance de la prise en charge médicale.

Dans les rotules instables, en revanche, le recours à la chirurgie peut être justifié. Le but de l’intervention est de stabiliser la rotule qui se luxe trop facilement. Les douleurs qui surviennent après les luxations pourront être améliorées, mais les douleurs permanentes que vous pouvez présenter au niveau du genou depuis longtemps risquent de ne pas diminuer complètement : tout se passe en effet comme s’il existait une mémoire douloureuse au niveau du genou, surtout si la gêne est ancienne, et il n’est pas possible de les faire disparaître totalement. L’indication chirurgicale dépend de plusieurs facteurs :

– le nombre de luxations : c’est en effet la répétition des accidents d’instabilité qui va conduire à la chirurgie, en sachant qu’il n’y a pas, habituellement, de nécessité d’intervention au décours de la première luxation.

– le souhait du patient : faut-il opérer après la deuxième, la troisième luxation, etc. ? Il n’y a aucune règle. Certes la répétition des luxations entraîne un risque cartilagineux rotulien. Dans ces conditions, l’évolution naturelle se fait vers une dégradation progressive de l’articulation et donc une gêne de plus en plus importante. Mais la décision de l’intervention dépend essentiellement de l’importance de la gêne fonctionnelle ressentie, et du souhait du patient.

Consultation chirurgicale

La consultation avec le chirurgien a pour but de discuter de l’indication chirurgicale. L’examen du genou apprécie la démarche, le passage du pas, l’axe des membres inférieurs. La mobilité est notée et l’existence d’un flessum (perte de l’extension) recherchée. La stabilité sagittale et la laxité latérale sont testées.

Un examen des autres articulations et du dos sera également fait. Votre état cutané et vasculaire sera vérifié.

Cette consultation doit vous permettre de prendre votre décision concernant ce geste chirurgical et sa chronologie. Vous aurez aussi discuté avec le chirurgien des risques et avantages de l’intervention. En effet, même si cette intervention est pratiquée maintenant de manière courante, il n’en reste pas moins qu’elle présente des risques comme toute intervention, la plus minime soit-elle.

Bilan préopératoire

Votre chirurgien vous prescrira de façon non systématique après avoir posé l’indication et décidé d’une date pour la réalisation de l’intervention chirurgicale, un bilan préopératoire en fonction de vos antécédents médicaux.

• Un bilan sanguin préopératoire.
• Une analyse d’urine afin de vérifier l’absence d’infection urinaire.
• Un panoramique dentaire et une consultation chez votre dentiste afin d’éliminer un foyer infectieux dentaire (qui serait à traiter avant l’opération).
• Une consultation chez un cardiologue.

Le dépistage de tout foyer infectieux est indispensable. En effet, les microbes présents dans l’organisme sont susceptibles de venir se fixer sur la prothèse et de provoquer une infection.

D’autres explorations plus spécifiques peuvent vous être demandées si nécessaire à la suite de la consultation du chirurgien : un complément d’imagerie (radiographie), ou autres.

Consultation anesthésique

La réalisation de la transposition de la tubérosité tibiale antérieure du genou se fait soit sous anesthésie générale soit sous rachianesthésie ou sous anesthésie locorégionale. Afin de diminuer les risques liés à cette anesthésie, une première consultation d’anesthésie est réalisée à distance de l’intervention (environ 1 mois avant en moyenne). Celle-ci permet un bilan de votre état de santé général (cardiaque pulmonaire, vasculaire…), l’appréciation du terrain (extension du bilan usuel), le dépistage et l’éradication de tout foyer infectieux latent (avec les résultats du bilan prescrit lors de la consultation de programmation de l’intervention).

L’anesthésiste peut être amené à vous recommander de stopper la prise de certains médicaments (ASPIRINE et antiagrégants plaquettaires) quelques jours avant l’intervention. Pensez à bien respecter ces consignes, car en cas d’oubli cela pourrait entraîner un report de l’intervention.

Recommandation préopératoire

Une phase de rééducation préopératoire adaptée est indispensable pendant quelques semaines avant l’opération, pour préparer le genou.

Il est impératif d’arrêter de fumer 6-8 semaines avant l’intervention afin d’éliminer ce risque supplémentaire. Si vous fumez, parlez-en à votre médecin, votre chirurgien, votre anesthésiste ou appelez la ligne Tabac-Info-Service au 3989 pour vous aider à réduire les risques et mettre toutes les chances de votre côté.

La réalisation de la transposition de la tubérosité tibiale antérieure du genou se fait soit sous anesthésie générale soit sous rachianesthésie ou sous anesthésie locorégionale. C’est votre anesthésiste qui a décidé avec vous de la meilleure anesthésie en fonction de votre état de santé lors de la consultation pré anesthésique.

LA CORRECTION DES ANOMALIES OSSEUSES

L’intervention consiste à recentrer la rotule dans la gorge trochléenne afin de lui redonner un jeu harmonieux.

Une incision d’environ 5 à 7 cm est réalisée à la partie supéro-interne du tibia. La tubérosité tibiale antérieure est exposée puis sectionnée. Elle est ensuite translatée et repositionnée vers le dedans et vers le bas du tibia, selon un calcul préopératoire bien précis, puis fixée par deux vis. D’autres gestes chirurgicaux sont possibles telle une trochléoplastie (creusement ou enfoncement de la trochlée) : elle a pour but l’amélioration de la stabilité de la rotule en creusant une trochlée plate pour donner à la rotule qui vient s’y appliquer une meilleure stabilité, ou en l’enfonçant pour la rendre moins saillante. Ce geste, efficace sur la stabilisation de la rotule, a des indications plus rares, réservées aux importantes dysplasies de la trochlée.

Transposition de la tubérosité tibiale antérieure du genou – Trochéoplastie.

LA CORRECTION DES ANOMALIES DES PARTIES MOLLES

La reconstruction du MPFL (Ligament Fémoro-Patellaire Médial). Introduite et pratiquée par le Dr Chassaing depuis 1995, cette technique est de plus en plus utilisée depuis quelques années. Le but de ce traitement est de reconstituer solidement ce ligament rompu pour empêcher le déplacement latéral de la rotule et sa luxation. La simple suture n’étant pas suffisante, le chirurgien utilise une greffe en prélevant, au niveau du genou, le tendon d’un muscle ischio-jambier (droit interne ou demi-tendineux) qu’il tend entre la rotule et le fémur, en le fixant aux endroits précis où était attaché le ligament fémoro-patellaire. À ce geste peut être associé une section de l’aileron rotulien externe qui a pour but de diminuer l’attraction de la rotule vers l’extérieur la technique chirurgicale pour traiter une instabilité rotulienne fait appel à un ou plusieurs de ces gestes chirurgicaux.

La fermeture cutanée se fait avec des fils résorbables. Un redon est mis en place durant l’intervention pour éviter les hématomes, il sera laissé en place durant 2 jours en moyenne. Une attelle de genou est mise en fin d’intervention. La durée de l’acte chirurgical est variable, dépendant du type d’intervention et d’éventuelles difficultés techniques. La durée moyenne de l’intervention est d’une heure. Au décours, vous serez placé en salle de réveil que vous aillez bénéficié d’une anesthésie totale ou locorégionale. Vous y resterez entre 2 à 4 heures afin de vous surveiller puis vous retournerez dans votre chambre. Après l’opération, un pansement stérile et une attelle sont mis en place. Le traitement de la douleur sera mis en place, surveillé et adapté de manière très rapprochée dans la période postopératoire.

L’intervention nécessite deux à trois jours d’hospitalisation. Un certain nombre de chirurgiens pratique déjà ce type d’intervention en ambulatoire sans sur risque retrouvé.

Avant l’intervention

Il est indispensable d’effectuer un certain nombre de séances de rééducation en préopératoire afin de faciliter la phase de rééducation postopératoire. Cette phase ne doit pas être négligée, car elle permet lorsqu’elle est effectuée de manière satisfaisante, d’accéléré la phase de récupération.

Vous pouvez entrer

• La veille de l’intervention et sortir après deux à trois nuits passées dans la clinique (durée habituelle).
• Le matin de l’intervention à 7 h 30 à jeun et sortir après deux nuits à la clinique
• Le matin de l’intervention et sortir le soir même si vous le désirez et si vous remplissez les critères pour l’hospitalisation en ambulatoire.

Nécessaire à emporter avec vous pour votre hospitalisation :

• Votre traitement habituel, nous vous conseillons d’emporter vos médicaments habituels et votre ordonnance pour éviter toute rupture.
• L’ensemble de vos examens du bilan préopératoire (radiographies, IRM, prise de sang et d’urine, d’examen dentaire, etc.).
• Une paire de cannes anglaises.
• Des vêtements amples faciles à mettre.

Une préparation cutanée sera réalisée, comprenant une douche avec un produit antiseptique la veille de l’intervention, et une autre qui sera renouvelée le matin même de l’opération.

Après l’intervention

Après l’intervention, vous recevrez un traitement antidouleur afin de commencer rapidement la rééducation. Il sera surveillé et adapté de manière très rapprochée dans la période postopératoire. Votre jambe sera surélevée sur un coussin, et votre articulation recouverte d’une vessie de glace pour diminuer l’inflammation et la douleur

Il est important de commencer à mobiliser votre genou dès que possible afin de favoriser la circulation sanguine et la récupération de la mobilité. Vous pourrez généralement vous lever avec l’assistance du personnel infirmier et marcher à l’aide de béquilles et la mise en place d’une attelle dès votre retour dans votre chambre avec un appui complet au niveau du membre opéré. Les kinésithérapeutes vous feront travailler tous les jours après votre hospitalisation. Les traitements de kinésithérapie et d’ergothérapie jouent un rôle prépondérant dans la réussite de votre intervention. La kinésithérapie se concentre sur la récupération de la marche, de l’amplitude du mouvement et d’une bonne force musculaire.

Des soins réguliers seront apportés à la cicatrice tous les 2 jours.

La sortie a lieu en moyenne 48 à 72 heures après votre intervention soit pour votre domicile soit dans le cadre d’une Hospitalisation de jour dans un centre spécialisé. Ces modalités de prise en charge de rééducation postopératoire sont définies en préopératoire par le chirurgien et le patient en fonction de l’ensemble de ces critères.

L’arrêt de travail nécessaire varie en fonction de votre profession et de l’évolution de votre genou :

• Prévoyez trois mois; donnez-vous du temps.
• Cette période postopératoire est très importante et l’objectif principal doit rester votre rééducation.

Il vaut mieux prévoir large et raccourcir ce délai si vous allez bien que prévoir trop court et vous heurter à la réalité de votre genou et à d’éventuels problèmes professionnels.

Potentiellement, toute intervention peut se compliquer. Cependant, la transposition de la tubérosité tibiale antérieure du genou est une intervention simple, rapide et peu agressive. De ce fait, les risques opératoires sont minimes et les complications sont exceptionnelles dans la pratique actuelle.

Complications peropératoires :

Il peut s’agir de complications générales liées à l’anesthésie, d’une complication pulmonaire, cardiaque ou digestive. Le risque de décès pendant l’intervention est devenu actuellement exceptionnel.

Blessure vasculaire

Pouvant être responsable d’une hémorragie nécessitant une transfusion sanguine ou une intervention chirurgicale vasculaire.

Fracture du tibia

Elle est liée à la qualité osseuse. Elle nécessite parfois une fixation par du matériel métallique et peut retarder l’appui complet de quelques semaines.

Rupture tendineuse ou ligamentaire

La rupture du ligament rotulien reliant la rotule au tibia, permettant l’extension active du genou.

Traumatisme nerveux

Les nerfs au voisinage du genou peuvent être endommagés. Ce type de complication est très rare. La plupart du temps, ces traumatismes nerveux vont récupérer, mais plus ou moins complètement en quelques mois. La perte de sensibilité cutanée sur une zone de la jambe est en rapport avec la section de rameaux nerveux lors de l’incision : c’est une complication très fréquente et sans gravité.

Complications postopératoires aiguës :

Phlébite (thrombose veineuse profonde)

La phlébite résulte de plusieurs facteurs, dont le principal est la diminution de mobilité observée pendant et dans les suites de l’intervention. Il s’agit d’un caillot qui se forme dans les veines des jambes, celui-ci peut migrer et entraîner une embolie pulmonaire. Elle peut entraîner un risque d’embolie pulmonaire grave, mais rare, et doit être diagnostiquée précocement devant des douleurs dans le mollet, pour être traitée efficacement par des anticoagulants. Dépistée par un écho-doppler veineux, en ne tenant compte que des phlébites potentiellement graves, à savoir poplitée ou sus-poplitées (au-dessus du genou), le taux peut être estimé dans le service aux alentours de 10 %. Un traitement préventif est systématiquement appliqué, avec des injections sous-cutanées d’anticoagulants dès l’intervention. Ce traitement préventif devra durer environ 30 jours. Malgré toutes ces mesures de prévention, une phlébite peut cependant se produire. Son diagnostic et son traitement précoce sont les facteurs d’une guérison rapide.

L’infection.

Une infection du genou dans les suites d’une transposition de la tubérosité tibiale antérieure du genou justifie toutes les précautions qui seront prises auparavant, pendant et après l’intervention. Le taux précis est difficile à établir entouterigueur,carlediagnosticenestparfoisdifficileàposer.

Il existe 4 modalités par lesquelles des organismes infectants peuvent atteindre le genou :

• La contamination directe au moment de la chirurgie : peut trouver son origine chez le personnel et les opérateurs, dans l’air ambiant, dans le matériel médico-chirurgical : trouve son origine dans l’existence de plaies ou d’abcès locaux ou à proximité, dans une infection superficielle.
• La contamination par contiguïté.
• La contamination hématogène (par le sang circulant de l’opéré) : peut avoir un point de départ cutané (infection cutanée), dentaire, urinaire, en fait n’importe quel foyer infecté (sinusite, sigmoïde chronique…).
• La réactivation de l’infection d’une articulation précédemment opérée ou une intervention sur une autre articulation : Ceci est expliqué par le phénomène d’adhérence des organismes sur les corps étrangers sans développement obligatoire d’une infection évolutive.

Il y a 2 types d’infections :

• L’infection superficielle: c’est le « retard de cicatrisation », elle reste par définition en surface, « au-dessus » de l’aponévrose (enveloppe des muscles), elle ne communique pas avec la zone profonde.
• L’infection profonde: dans l’articulation, sous l’aponévrose. Elle survient, en fonction de la virulence de l’organisme : — à la période immédiate, avant le 3e mois. C’est alors souvent le Staphylocoque doré (ou aureus) ou Escherichia coli (bactérie digestive). — à la période secondaire entre le 3e mois et 2 ans. — tardivement, après 2 ans, c’est alors Staphylocoque Epidermidis, Propioni Bacterium Acnes… ce sont souvent des organismes saprophytes ou commensaux (qui vivent sur le patient), sur la peau.

L’infection peut se manifester de manière aiguë avec de la fièvre, des signes cutanés inflammatoires au niveau de la cicatrice (rougeur, douleur, chaleur) avec ou sans fistule (écoulement). Elle peut se manifester par la persistance d’un écoulement d’apparence superficielle, sans signes inflammatoires, sans fièvre ou bien elle peut se traduire par un descellement précoce, itératif (c’est-à-dire répété), de la prothèse.

Les facteurs de risques sont nombreux et justifient une attitude et des mesures préventives :

• Les facteurs liés au patient: les maladies inflammatoires, le diabète, le psoriasis, les sujets greffés (rein, foie, cœur), la dialyse rénale, les traitements immunodépresseurs, la dénutrition, la consommation abusive d’alcool, l’hygiène corporelle, le tabagisme, peut-être un facteur génétique…
• Les facteurs liés à la techniquesont les antécédents chirurgicaux de l’articulation même s’il n’y a pas eu d’infection (ceci multiplie par 3 ou 4 le risque d’infection), la complexité de l’intervention (ligamentoplastie du LCA, suture méniscale), la durée, le traumatisme des parties molles et de l’os.
• L’environnement technique avec la possibilité de contamination dès l’ouverture de la plaie (suppression de la barrière cutanée) par l’air ambiant (nombre et déplacement des personnes, des particules, contrôle et renouvellement de l’air ambiant), par la peau adjacente (préparation locale, champages local et régional), par le personnel et les opérateurs (tenue), par les fluides (lavage) et l’aspiration, le matériel médico-chirurgical…
• La prévention de la contamination du champ opératoirejustifie l’utilisation de 2 paires de gants, leur changement régulier, le contrôle des aiguilles et des outils coupants. L’ensemble des mesures préventives correspond à l’antisepsie. C’est la prévention de la contamination par les micro-organismes (ou microbes) de la peau et la recherche de foyers infectés en préopératoire (dents, urines, mains, etc.) et des lieux de portage chronique (narines, plis cutanés…).

Le traitement repose en général sur une nouvelle intervention chirurgicale (arthroscopie) pour laver le genou et la mise sous antibiotiques plus ou moins.

Hématome postopératoire

Un hématome, souvent banal, et qui se résorbe de lui-même en quelques semaines, mais qui peut nécessiter une réintervention pour l’évacuer. Il est prévenu par la mise en place d’un redon enlevé au bout de 48 heures.

Désunion ou retard de cicatrisation

Elles sont dues au fait que la peau en avant du genou est mal vascularisée. Elles sont favorisées par une maladie dermatologique préexistante, un état diabétique, ou un traitement corticoïde au long cours, des interventions chirurgicales antérieures sur le genou ou le tabagisme. En général, ces incidents sont sans conséquence s’ils restent superficiels. Dans quelques cas, ils peuvent néanmoins conduire à une nécrose de la peau et entraîner une réintervention.

Complications tardives :

L’algodystrophie

Il s’agit d’un phénomène douloureux encore mal compris, elle est traitée médicalement et peut durer plusieurs mois, entraînant un ralentissement dans la rééducation. Il faut savoir que plus le diagnostic d’algodystrophie est réalisé précocement, plus il est facile d’en minimiser les symptômes. Vous devez être cependant prévenu par votre chirurgien que l’évolution de ce syndrome est longue et qu’il est parfois nécessaire de patienter de longs mois (12 à 24) avant un retour systématique à la normale.

Une raideur articulaire

La cicatrisation des tissus dans le genou peut créer des adhérences qui vont limiter sa flexion (<90°). Elle est souvent liée à l’état du genou avant l’intervention. La rééducation est primordiale particulièrement la récupération de la flexion. En cas de stagnation ou de récupération insuffisante de la mobilité, une mobilisation sous anesthésie générale voire une arthrolyse chirurgicale peut être proposées pour libérer les adhérences peut être proposée.

Pseudarthrose – Retard de Consolidation

La complication principale de la transposition de la TTA est l’absence de consolidation de l’ostéotomie survenant dans moins de 1 % des cas. Dans ce cas une nouvelle intervention est indispensable et consiste à faire une greffe osseuse qui permet généralement une bonne consolidation secondaire.

Complications générales :

• Une escarre due à la position allongée prolongée.

• La décompensation d’une artérite des membres inférieurs.

• Cholécystite (infection de la vésicule biliaire).

• Poussée de diverticulose sigmoïdienne.

• Un accident vasculaire cérébral.

• Un infarctus myocardique.

• Le décès (possible, dans les suites de complications graves associées).

Les risques énumérés ne constituent pas une liste exhaustive. Votre chirurgien donnera toutes les explications complémentaires et se tiendra à votre disposition pour évoquer avec vous chaque cas particulier avec les avantages, les inconvénients et les risques de l’intervention. Elles sont rares, et ne doivent pas vous faire oublier que, dans la grande majorité des cas, une arthroscopie du genou donne d’excellents résultats. Elles peuvent néanmoins survenir durant ou après l’intervention.

La rééducation est la phase la plus importante de votre guérison. C’est cette phase qui déterminera votre récupération.

 La rééducation commence dès le réveil de l’anesthésie.

Son but est de préserver la souplesse du genou et de maintenir la masse musculaire.

Le protocole de rééducation est détaillé précisément aux kinésithérapeutes et médecins de rééducation fonctionnelle qui sont amenés à vous prendre en charge au sortir de la clinique.

Afin d’optimiser la réussite de l’acte chirurgical, vous devez respecter certaines règles applicables aux différentes phases de rééducation et aussi en dehors de ces périodes.

Phase 1 Postopératoire (J0 à J30) :

Le patient conserve l’attelle jour et nuit et l’enlève lors des séances de rééducation effectuées à raison de 5 fois par semaine, en prenant bien soin d’éviter la verticalisation sans attelle aux différents changements d’exercices. La marche est effectuée avec appui complet et deux cannes anglaises.

• Éducation du patient à la mise en place matinale d’un bas de contention, au positionnement fréquent du membre en déclive et au glaçage répété du genou.
• Massage du membre opéré à visée circulatoire et de drainage.
• Mobilisation manuelle passive de la patella, essentiellement vers le bas et le dedans.
• Récupération progressive de la flexion passive à 90° maximum et de l’extension stricte de préférence sur arthromoteur
• Travail articulaire en flexion active avec abaissement et contrôle manuel préalable de la patella.
• Électrothérapie du quadriceps et triceps sural.
• Apprentissage progressif du verrouillage quadricipital avec dorsiflexion de la cheville.
• Travail fonctionnel d’amélioration de la marche avec attelle et cannes anglaises en insistant sur le bon déroulement du pied au sol, sur le contrôle du genou au cours de l’attaque du sol par le talon, sur l’extension de la hanche et sur l’érection rachidienne.

Phase 2 (J30 à J45) :

Le sevrage peut alors être débuté progressivement pour une ablation effective complète en fin de phase de l’atèle.

• Poursuite du travail antalgique, circulatoire et anti-inflammatoire par les techniques de drainage et la cryothérapie systématique.
• Massage et mobilisation de la cicatrice.
• Mobilisation manuelle passive de la patella dans tous les secteurs indolore.
• Électrothérapie des différents groupes musculaires.
• Poursuite du travail articulaire passif puis actif aidé en flexion en respectant toujours 90° maximum sans aucune sollicitation en extension active.
• Travail isométrique du quadriceps en décharge sans résistance supérieure à la pesanteur, puis en course interne contre résistance manuelle sus-patellaire, puis en charge contre résistance au niveau du creux poplité dans un secteur de 0 à 10° de flexion.
• Travail dynamique des ischio-jambiers à 90° de flexion avec retour passif à l’extension.
• Travail fonctionnel de la marche sans attelle, sous couvert de soulagement de l’appui par les cannes anglaises ou les barres parallèles, en insistant sur l’attaque du sol par le talon avec verrouillage simultané du quadriceps et sur le bon déroulement du pas postérieur avec flexion du genou lors de la phase oscillante au lieu de l’élévation classique du bassin homolatéral.

Phase 3 (J45 à J90) :

L’attelle peut alors être ôtée définitivement, sous couvert de la bonne obtention d’un verrouillage quadricipital suffisant lors de la phase précédente.

L’objectif est la récupération progressive complète des amplitudes articulaires, des différents groupes musculaires et des capacités fonctionnelles.

Si des douleurs apparaissent à ce stade, l’intensité de la rééducation doit être diminuée, sans hésiter à interrompre momentanément si besoin.

• Récupération désormais complète passive et active des différentes amplitudes articulaires.
• Tonification du quadriceps en privilégiant le travail d’endurance (faibles charges, mais répétées en nombre) et en excluant toujours le travail dynamique.
• Travail en charge de verrouillage du genou.
• Reprise d’activité sportive avec contrainte en pivot et avec contact du genou au neuvième mois postopératoire.
• Travail des ischio-jambiers en mode dynamique.
• Poursuite du travail fonctionnel de la marche sur tapis de course en corrigeant le déroulement du pas lors de sollicitation rapide.
• Travail proprioceptif de stabilisation dans les différents secteurs d’instabilité en adaptant la réponse aux différentes sollicitations.
• Reprise progressive du vélo sans résistance majeure.
• Reprise plus tardive de la course à pied.

La rééducation devra être poursuivie jusqu’à une récupération complète et cessera avec le retour des habitudes antérieures de la vie quotidienne, professionnelle et sportive.

Résultats

Les douleurs s’estompent en général au bout d’un mois. Le genou reste gonflé 15 jours environ. L’arrêt de travail est de 3 mois en moyenne. La reprise de la conduite peut se faire à 1 mois après l’opération. La reprise des activités sportives fait partie de la rééducation, il faut donc suivre les différentes phases de la rééducation sans vouloir brûler des étapes. Le suivi post opératoire d’une bonne rééducation fonctionnelle est primordial pour parfaire le résultat final. Quelle que soit la procédure, l’amélioration des blocages, des gonflements et des phénomènes d’instabilité est rapide après l’intervention. Le résultat sur la douleur dépend de l’existence de lésions cartilagineuses sous-jacentes. Un traitement médical complémentaire peut alors s’avérer nécessaire. La récupération complète de la mobilité et de la force musculaire survient en général entre le 2e  et le 3e mois. Les résultats sont cependant encourageants, puisqu’on obtient une amélioration des douleurs et de la fonction du genou dans plus de 80 % des cas et une stabilisation de la rotule dans plus de 90 % des cas.

Suivi postopératoire et recommandations

 Des consultations de contrôle clinique seront effectuées à 45 jours, à 3 mois, et à 6 mois. Elles pourront se poursuivre en fonction des circonstances. Il faut absolument revoir votre chirurgien si vous remarquez un changement au sein de votre nouvelle articulation.

Si vous constatez quelque chose d’anormal après l’opération (douleur, décoloration de la peau, sensations bizarres…), n’hésitez pas à en parler à votre médecin, même si cela vous semble peu important.

Il ne faut pas hésiter à contacter le chirurgien si les jours suivants l’intervention le genou va de moins en moins bien et que son état ne correspond aux suites opératoires classiques et attendues telles qu’elles sont décrites plus haut.

COMBIEN DE TEMPS DOIS-JE UTILISER MES BÉQUILLES ?

Après l’opération, il est conseillé de marcher avec un appui complet, à l’aide de deux béquilles, et ce jusqu’à récupération d’un bon contrôle musculaire de l’articulation. À la maison, vous pourrez abandonner assez rapidement les béquilles à condition que votre cadence de marche soit optimale. En général, la plupart des patients opérés du genou marchent sans béquille à 4 semaines après l’opération. Il est déconseillé d’utiliser une seule béquille pour éviter l’appui excessif sur le côté non opéré et le risque d’acquérir de mauvaises habitudes de marche.

QUAND PUIS-JE MONTER ET DESCENDRE LES ESCALIERS ?

Beaucoup de patients pensent que les escaliers sont un obstacle important à vaincre en postopératoire. L’expériencenousmontretoutlecontraire.

QUAND PUIS-JE PRENDRE UNE DOUCHE OU UN BAIN ?

Une douche peut être prise, la première semaine postopératoire, moyennant l’application, sur la plaie, d’un pansement hermétique vendu en pharmacie. Pour assurer une bonne cicatrisation, il est impératif de maintenir la plaie propre et sèche. Une douche peut être prise, sans protection particulière de la plaie, après 3 semaines.

PENDANT COMBIEN DE TEMPS MA JAMBE RESTERA-ELLE GONFLÉE ?

Le gonflement de la jambe opérée s’atténuera progressivement dans les premières semaines postopératoires. Les exercices de mobilisation réalisés de manière régulière et la position surélevée de la jambe opérée contribueront à réduire ce gonflement. Le gonflement peut être plus important la nuit que la journée. Il disparaîtra dès la reprise de la mobilisation.

COMMENT RECONNAÎTRE UNE INFECTION ?

• Augmentation du gonflement et apparition d’une rougeur au niveau de la cicatrice.
• Suintement de la plaie (liquide, pus).
• Augmentation de la douleur avec diminution de la mobilité.
• Persistance d’une température > à 38°.

Si vous craignez le début d’une infection, nous vous demandons de consulter d’urgence votre généraliste et, si cela s’avère nécessaire, le médecin spécialiste qui vous a opéré.

QUAND DOIS-JE FAIRE MES EXERCICES ET COMMENT SAVOIR SI JE N’EN FAIS PAS TROP ?

Il est préférable de faire plusieurs séances d’exercices de courte durée et d’éviter les séances d’exercices moins régulières et plus intensives. Vous ne devez pas exagérer, mais vous devez avoir le sentiment que vous progressez de jour en jour. L’augmentation de la douleur et du gonflement signifie que l’articulation est soumise à un travail excessif. Le temps consacré aux exercices doit augmenter progressivement.

DURANT COMBIEN DE TEMPS MON GENOU VA-T-IL RESTER DOULOUREUX ?

Pendant les jours suivant l’opération la douleur postopératoire diminue progressivement, elle peut durer quatre à six semaines. Cette douleur est moins importante que celle ressentie en période préopératoire (douleur due à l’arthrose). Le programme de rééducation intensive débute deux à trois jours après l’opération. Afin de favoriser un prompt rétablissement, des antidouleurs vous seront proposés, et ce tout au long de la période hospitalière et post-hospitalière (de 1 à 6 semaines, en fonction du seuil de votre sensibilité personnelle à la douleur). Généralement, il faut compter deux ou trois mois pour la récupération du sentiment de sécurité et d’assurance, ceci simultanément avec la diminution de la douleur. La douleur et les difficultés ressenties lors des premiers levers postopératoires s’atténuent.

DOIT-ON RETIRER LE MATÉRIEL D’OSTÉOSYNTHÈSE ?

Lorsque l’ostéotomie est bien consolidée et la rééducation terminée, la marche normale reprise, on peut envisager l’ablation du matériel au minimum un an après l’intervention initiale.