La Griffe d’orteil

Définition

La position en griffe des orteils est physiologique au cours de la marche, lors du pas antérieur. On ne parle habituellement de griffe des orteils que lorsque cette position est permanente et s’accompagne d’un conflit douloureux, soit dorsal avec cor en regard des articulations interphalangiennes proximales ou distales, soit plantaire avec durillon pulpaire. La déformation en griffe des orteils est une constatation fréquente dans le cas de la pathologie de l’avant-pied, elle est témoin d’une disharmonie morphologique ou statique des orteils et du pied. Déformation banale, responsable d’une gêne fonctionnelle souvent importante, elle nécessite une étude attentive du siège de la déformation, de son caractère réductible, de la morphologie et de la pathologie du pied qui l’ont engendrée.

Différents tableaux cliniques:

Orteils en Griffe

• Griffe proximale (Figure 1)

C’est la déformation la plus commune caractérisée par une extension de l’articulation métatarso-phalangienne (MP) et une flexion de l’articulation interphalangienne proximale (IPP). Cette dernière occupe le sommet de la déformation, entre en conflit avec la chaussure d’où un cor dorsal à la face profonde duquel peut se former un hygroma.

• Griffe distale (Figure 2)

C’est la déformation en flexion de l’interphalangienne distale (IPD). L’articulation MP est en position neutre, et le sommet de la déformation se situe au niveau de l’IPD. Un cor se développe à la face dorsale de cette articulation, et surtout l’appui distal est douloureux avec durillon ou cor pulpaire qui dominent le plus souvent la symptomatologie.

• Griffe totale (Figure 3)

La déformation associe une hyper extension de la métacarpophalangienne, une flexion de l’IPP et une flexion de l’IPD. Il existe un cor à la face dorsale de l’IPP et de l’IPD. Il est important d’analyser le siège de la déformation la plus importante et le caractère réductible ou non de chaque déformation.

• Griffe totale inversée (Figure 4)

À une extension plus ou moins marquée, de l’articulation de la métacarpophalangienne s’associe une flexion de l’IPP et une hyper extension de l’IPD. La deuxième phalange est pratiquement verticale. Il existe un cor dorsal au niveau de l’IPP et un durillon plantaire en regard de la tête de P2 et de la base de P3.

Stades évolutifs :

Il est classique de distinguer 3 stades évolutifs à la déformation en griffe : la griffe réductible, la griffe fixée et la griffe avec luxation métatarso-phalangienne.

• Griffe réductible

Au début de la déformation, la griffe des orteils peut être réduite par pression de bas en haut sur la tête des métatarsiens. L’extension de l’orteil peut être ainsi obtenue de façon active.

• Griffe fixée

La position en flexion de l’articulation déformée ne peut être corrigée passivement. Au niveau de l’IPP et de l’IPD, c’est avant tout une rétraction capsulo-ligamentaire qui fixe la déformation, plus rarement une brièveté ou une hypertonie des fléchisseurs dans certaines étiologies particulières. Au niveau de la métacarpophalangienne, l’extension est longtemps réductible dans les griffes fixées, cependant, l’extension de la première phalange peut ne pas être corrigée de façon passive par rétraction capsulaire dorsale et traction excessive de l’extenseur.

Le Pied

La pathologie engendrée par la griffe des orteils s’explique avant tout par le conflit du pied avec la chaussure. Celle-ci engendre en partie la déformation des orteils qui va devenir pathologique dans certaines conformations du pied. Le pied du citadin chaussé de chaussures à semelles rigides est en état de déséquilibre musculaire « physiologique » les muscles extenseurs des orteils ne sont fonctionnels qu’au temps de la phase oscillante du pas, évitant la chute de l’avant pied. Les muscles fléchisseurs des orteils fixent fortement les orteils au sol lors du pas antérieur. Les muscles intrinsèques ne sont pas sollicités, car le mouvement de flexion de P1 n’est pratiquement jamais réalisé dans la vie courante. Il existe un déficit fonctionnel des interosseux et l’orteil se place spontanément en griffe. Cette position du départ va être accentuée dans certaines conformations et pathologies du pied.

• Disharmonie de longueur des orteils

Tels sont les pieds que l’on pourrait qualifier d’hyper grecs avec gros orteils courts. Les petits orteils se logent difficilement dans les chaussures et se déforment en griffe.

• Les troubles statiques de l’avant-pied

Les troubles statiques de l’avant-pied sont liés le plus fréquemment à présence d’un hallux valgus. L’apparition d’une griffe des orteils est un tournant dans l’évolution de cette pathologie avec apparition d’un syndrome de surcharge des rayons médians. Cette griffe peut être localisée au 2e orteil, première manifestation de la pathologie engendrée par le syndrome d’insuffisance du 1er rayon.

Une autre manifestation de déformation en griffe des orteils peut rentrer dans le cadre d’un avant-pied rond avec hyperpression des rayons médians associée le plus souvent à un hallux valgus, mais peut exister isolément en cas d’excès de longueur des métatarsiens moyens. Il existe une hyperkératose plantaire avec durillon médian, témoin de la surcharge en regard des têtes métatarsiennes moyennes. Les orteils essaient, en augmentant leur force d’appui pulpaire, de soulager l’excès de charge sur les têtes métatarsiennes et se déforment ainsi en griffes tout d’abord réductibles puis fixées.

• Crosse latérale du gros orteil

Elle peut être accompagnée d’une déformation en col de cygne du deuxième orteil caractérisée par une flexion de l’interphalangienne proximale, une extension de l’interphalangienne distale, la troisième phalange étant recouverte par la pulpe du gros orteil. Cette déformation en col de cygne, souvent d’origine congénitale est associée le plus souvent à une brièveté des tendons fléchisseurs.

• Pied creux

La déformation en griffe des orteils est de constatation fréquente en présence d’un pied creux. Dans les pieds creux modérés, souvent directs, la déformation des orteils est modérée et se réduira habituellement lors de la correction chirurgicale de la déformation du pied. Par contre, dans les pieds creux antéro-internes majeurs d’origine neurologique la déformation des orteils est très importante, touchant tous les orteils y compris le gros, avec hyperextension de la première phalange, flexion des deuxièmes et troisièmes phalanges, la pulpe des orteils perdant totalement les possibilités d’appui au sol. Ces griffes ont pour origine une hypertonie des tendons longs fléchisseurs et nécessiteront des gestes thérapeutiques spécifiques. Le résultat fonctionnel du traitement chirurgical du pied creux dépendra en partie de la qualité de la correction des griffes.

• Les griffes après traumatisme de jambe

Elles peuvent s’observer dans deux circonstances: les syndromes des loges et les traumatismes par écrasement. La déformation des orteils est plus ou moins marquée et est caractérisée dans tous les cas par une impossibilité de flexion dorsale active et surtout passive des orteils, ce qui entraîne une gêne fonctionnelle lors du pas antérieur et une impossibilité de marche sur la pointe des pieds. Un élément fondamental de l’examen est l’effet de ténodèse: en flexion plantaire de la cheville, l’extension des orteils peut être obtenue et en flexion dorsale de celle-ci l’attitude en flexion des orteils est accentuée avec impossibilité de correction passive des déformations.

• Le pied neurologique

La griffe neurologique touche tous les orteils. Observée de façon commune dans des séquelles d’hémiplégie, elle peut se rencontrer également dans d’autres causes neurologiques. Due avant tout à une hypertonie voire une spasticité des tendons fléchisseurs, la déformation est souvent très importante avec extension marquée au niveau de l’articulation métatarso-phalangienne du gros orteil et des petits orteils et griffe totale. La pulpe de tous les orteils a perdu son contact au sol. La gêne est essentiellement représentée par la flexion dorsale de l’ensemble de l’orteil avec conflit douloureux lors du chaussage.

• Griffes congénitales

L’extension de la première phalange est souvent discrète, l’IPP et l’IPD se placent en flexion. La brièveté congénitale des tendons fléchisseurs est la cause la plus fréquemment reconnue.

• Le pied inflammatoire :

L’atteinte inflammatoire notamment dans la polyarthrite rhumatoïde des articulations métatarso-phalangiennes engendre la déformation en griffe des orteils. La polyarthrite rhumatoïde réalise en quelque sorte un pied statique à évolution rapide. Les déformations des orteils rencontrées sont équivalentes à celles rencontrées dans le pied statique, mais surviennent rapidement, s’accompagnent de déformations et de destruction articulaire métatarso-phalangienne importante. Fait important, la maladie reste évolutive et le traitement sera différent de la griffe statique des orteils, bien que les déformations soient voisines.

• Griffes iatrogéniques

La déformation en griffe des orteils peut survenir après une intervention chirurgicale, si celle-ci perturbe l’harmonie de longueur des orteils ou ne respecte pas l’harmonie d’appui des têtes métatarsiennes. C’est ainsi qu’une résection osseuse excessive pour la cure chirurgicale d’un orteil en griffe peut entraîner une déformation des orteils voisins.

Traitement médical

Lorsque la déformation des orteils est réductible, la modification du chaussage associée à des soins de pédicure, port éventuel de semelles orthopédiques, peut amener des soulagements souhaités, mais, en cas de troubles importants ou de déformation fixée, une intervention chirurgicale sera nécessaire.

En cas d’échec du traitement médical, une cure radicale chirurgicale est proposée. À la variété des déformations en griffe des orteils et de leurs étiologies correspondent différentes techniques opératoires. Si la pathologie des orteils est isolée, l’acte chirurgical peut être pratiqué sous anesthésie locale ou locorégionale. Le plus souvent les actes chirurgicaux associeront le traitement de la cause notamment un hallux valgus ou un pied creux avec le traitement de la griffe des orteils.

Consultation chirurgicale

La consultation avec le chirurgien a pour but de discuter de l’indication chirurgicale. L’examen clinique appréciera le stade de la griffe et sa localisation et son éventuelle pathologie du pied responsable de cette griffe. Votre état cutané et vasculaire sera vérifié. Il vous sera demandé de réaliser un bilan radiologique complet des 2 pieds en charge.

Cette consultation doit vous permettre de prendre votre décision concernant ce geste chirurgical et sa chronologie. Vous aurez aussi discuté avec le chirurgien des risques et avantages de l’intervention. En effet, même si cette intervention est pratiquée de manière courante, il n’en reste pas moins qu’elle présente des risques comme toute intervention, la plus minime soit-elle.

Bilan préopératoire

Aucun bilan préopératoire systématique ne sera prescrit par votre chirurgien en dehors de situation très spécifique.

Consultation anesthésique

La cure chirurgicale d’un ou plusieurs orteils en griffe se fait soit sous anesthésie générale, soit rachianesthésie, soit anesthésie locorégionale. Afin de diminuer les risques liés à cette anesthésie, une première consultation d’anesthésie est réalisée à distance de l’intervention (environ 1 mois avant). Celle-ci permet un bilan de votre état de santé général (cardiaque pulmonaire, vasculaire…), l’appréciation du terrain (extension du bilan usuel), le dépistage et l’éradication de tout foyer infectieux latent.

L’anesthésiste peut être amené à vous recommander de stopper la prise de certains médicaments (ASPIRINE et antiagrégants plaquettaires) quelques jours avant l’intervention. Pensez à bien respecter ces consignes, car en cas d’oubli cela pourrait entraîner un report de l’intervention.

La cure chirurgicale d’un ou plusieurs orteils en griffe se fait soit sous anesthésie générale, soit rachianesthésie, soit anesthésie locorégionale. Le type d’anesthésie aura été décidé lors de la consultation d’anesthésie par l’anesthésiste.

 Griffes statiques

Nous envisagerons d’abord le traitement des griffes les plus fréquentes succédant à une disharmonie de longueur des orteils ou à des troubles statiques liés à l’insuffisance du premier rayon.

Le traitement par action directe sur l’orteil

• Griffes proximales : Résection arthroplastie IPP.

La voie d’abord est située sur la face interdigitale de l’orteil (du côté ou le sillon interdigital est le plus profond) soit voie d’abord médiale pour le deuxième orteil, latérale pour les troisième, quatrième et cinquième orteils. Les capsules articulaires et le ligament latéral sont sectionnés. L’orteil est luxé permettant l’exposition de la tête de la première phalange et celle-ci est réséquée au niveau du col. L’intervention est terminée par une fermeture cutanée simple. La contention est assurée par une compresse humide et un élastoplaste solidarisant l’orteil opéré avec les deux orteils voisins. Quant à la résection du cor, il est nécessaire que dans les formes hyperkératosiques avec hygroma sous-jacent. La résection limitée de la tête de P1 respecte l’harmonie de longueur des orteils et peut être réalisée au niveau d’un seul orteil sans aucune pathologie iatrogénique. La morphologie de l’orteil est conservée. La néo articulation est le siège d’une mobilité active faible, mais réelle.

• Griffe distale : Résection arthroplastique IPD.

La voie d’abord est dorsale avec résection d’un croissant cutané indispensable à la prévention de la récidive de la déformation. La tête de la deuxième phalange est luxée avec section capsulo-ligamentaire latérale, puis réséquée au niveau du col de la phalange. La peau est suturée avec éventuellement plicature du tendon extenseur.

• Griffe totale : Résection arthroplastique IPP.

Dans sa variété la plus fréquente, les lésions prédominent au niveau de l’IPP. La déformation de l’IPD est corrigée soit par manipulation externe simple, soit par capsulotomie plantaire et l’on pratique une résection arthroplastique interphalangienne proximale. Lorsque la déformation prédomine au niveau de l’articulation distale, c’est à un autre type d’intervention qu’il faut adresser.

À chaque type de déformation correspond une intervention spécifique et chaque orteil doit avoir son intervention adaptée.

Le traitement indirect :

La correction des griffes des petits orteils peut être obtenue de façon indirecte par les ostéotomies de recul des têtes métatarsiennes selon la technique de Weil. Lorsque les griffes sont souples, seul l’acte sur les métatarsiens est nécessaire, en cas de griffes enraidies, il faut, préalablement à l’ostéotomie, faire une mobilisation « forcée » de l’orteil.

L’ostéotomie de Weil peut être indiquée pour le traitement de métatarsalgies par avant-pied rond ou dans le cadre d’un syndrome de surcharge du deuxième rayon et la correction de la griffe sera un effet secondaire du traitement, ou pour certains auteurs pour traitement des griffes sans métatarsalgies, évitant ainsi les arthroplasties des orteils avec leur risque possible de déviation secondaire ou d’enraidissement douloureux

• Les griffes par disharmonie de longueur des orteils.

Cette étiologie relativement rare entraîne une pathologie limitée à quelques orteils. Elle est isolée sans hallux valgus, sans disharmonie de longueur des métatarsiens. Le traitement se fera par acte direct sur le ou les orteils concernés avec résection arthroplastique au niveau de l’articulation en regard de laquelle siège le cor douloureux. Tel est le cas de certaines griffes du deuxième orteil chez les personnes âgées que l’on peut traiter par résection arthroplastique de l’IPP, mais uniquement si cette déformation est isolée, sans hallux valgus. Il est en effet illusoire de pratiquer isolément cette intervention s’il existe un hallux valgus qui a fait perdre la place du deuxième orteil. Celui-ci resterait en supradductus et la gêne fonctionnelle réapparaîtrait rapidement. Le quatrième orteil est souvent concerné avec griffe distale à traiter par résection arthroplastique de l’IPD.

• Les griffes par troubles statiques de l’avant-pied.

La tendance actuelle est de s’orienter vers le traitement de l’étiologie : ostéotomie de Weil au niveau des métatarsiens, le recul obtenu permettant la détente suffisante pour assurer la correction des orteils. Ceci évite les arthroplasties inter phalangiennes proximales ou distales respectant au mieux l’anatomie et évitant les sacrifices osseux. Les résections arthroplastiques amènent certes régulièrement un soulagement, mais peuvent être source de pathologies iatrogènes par cicatrisation avec légère déviation de l’orteil ou raideur douloureuse au niveau de la résection arthroplastique. Ces rares complications sont ainsi évitées par le traitement étiologique.

• Cas particulier : la griffe du deuxième orteil avec déformation en supradductus.

C’est une déformation de thérapeutique toujours difficile associant un hallux valgus et une griffe modérée du deuxième orteil, lequel se place au-dessus du gros orteil dévié. La thérapeutique sera différente selon l’âge de la patiente: chez le sujet jeune, la correction associera la correction de l’hallux valgus et l’ostéotomie du deuxième métatarsien selon la technique de Weil, mais le déplacement du fragment comprenant la tête métatarsienne ne sera pas un recul, mais une translation vers le premier métatarsien. Chez le sujet âgé: en présence d’un hallux valgus modéré, il faut associer une ostéotomie de varisation de P1 du gros orteil par résection d’un coin osseux à base interne à une résection arthroplastique de l’IPP du deuxième orteil ; si la déformation en hallux valgus est majeure il faut alors pratiquer une arthrodèse de la métacarpophalangienne du gros orteil et une arthroplastie du 2e orteil : en effet la moindre déviation secondaire du gros orteil entraînera une récidive du supradductus et l’arthrodèse MP est la sécurité dans cette indication.

• Griffes avec luxations métatarso-phalangiennes.

La remise en place simple de l’orteil luxé avec brochage métatarso-phalangien temporaire aboutit soit à une récidive de la déformation, soit à un enraidissement de l’articulation métatarso-phalangienne avec gêne lors du déroulement du pas. Dans la remise en place associée à une ostéotomie de la base du métatarsien et un brochage métacarpophalangienne, la composante ascendante des forces de correction produit une surélévation trop importante de la tête métatarsienne avec durillon d’appui apparaissant au niveau du métatarsien voisin.

• Ostéotomie du col du métatarsien.

Le traitement des luxations métatarso-phalangiennes repose sur l’ostéotomie de Weil: ostéotomie horizontale capito-diaphysaire permettant le recul de la tête métatarsienne. Le recul doit être suffisant afin que la base de la phalange se réduise sans aucune traction des parties molles, bien qu’une capsulotomie dorsale et un allongement des extenseurs aient été pratiqués. Lorsque ce geste est pratiqué sur un rayon, il faut analyser l’importance du recul et parfois pratiquer des ostéotomies de recul des autres têtes métatarsiennes afin que l’harmonie de longueur des métatarsiens et des zones d’appui soient respectées. L’incision se situe dans un espace intermétatarsien avec abord de la tête métatarsienne entre extenseur et pédieux. On pratique une section décalée de l’extenseur et du pédieux : l’extenseur est sectionné au ras de la base de P1 et le pédieux à environ 1,5 cm de son insertion sur la base de la phalange. Après capsulotomie étendue la réduction de luxation peut être effectuée de façon incomplète, parfois avec tractions des parties molles. La tête métatarsienne est exposée puis l’ostéotomie de recul de Weil est pratiquée au niveau de la tête métatarsienne. Lorsque le recul est suffisant, la réduction de la luxation s’effectue aisément, sans qu’aucun brochage ne soit nécessaire. Dans certaines déformations majeures, une résection de la tête de la première phalange peut être également nécessaire de façon complémentaire, mais ceci est exceptionnel.

• Griffes du pied creux.

Le problème du traitement des griffes des orteils se pose peu à des pieds creux directs d’origine statique, car la cure chirurgicale du pied creux s’accompagne le plus souvent d’une correction de la déformation des orteils. Par contre dans les pieds creux neurologiques, un traitement spécifique des orteils est nécessaire. L’hypertonie des fléchisseurs est un élément physiologique dominant dans la déformation de ces orteils.

• Transfert du court fléchisseur sur le long fléchisseur avec effet d’allongement.

Par une voie d’abord latérale, le court fléchisseur est désinséré de P2 au niveau de sa partie terminale. Après ouverture partielle de la poulie MP, le tendon long fléchisseur est sectionné en regard de l’articulation MP : le tendon court fléchisseur est ensuite suturé à la partie distale du long fléchisseur ce qui réalise un effet d’allongement. Cette intervention est indiquée dans les déformations sévères des orteils dans les pieds creux neurologiques et est souvent associée à une arthrodèse de l’interphalangienne proximale du gros orteil.

• Transfert du long fléchisseur sur p1.

Par une voie d’abord latérale ; le long fléchisseur est désinséré de la base de P3, puis est passé autour de P1 et suturé à lui-même. Cette intervention est indiquée dans les griffes majeures du pied creux lorsque l’hyperextension de P1 est particulièrement marquée.

• Les griffes neurologiques

Leur expression la plus fréquente et la plus typique survient après une hémiplégie. L’hypertonie, la spasticité des tendons longs fléchisseurs des orteils sont responsables de l’attitude en griffe des petits orteils. Il s’agit de griffes dynamiques, augmentées dans la station debout et qui restent longtemps réductibles. La déformation des petits orteils est responsable de difficultés de chaussage par conflit douloureux dorsal. Ces griffes neurologiques sont corrigées par le transfert du tendon court fléchisseur sur le long fléchisseur avec effet d’allongement (fig19). La simplicité de l’intervention autorise la correction sous anesthésie locale et peut même être effectuée chez les hémiplégiques très âgés, ce qui permet une amélioration importante du chaussage.

• Les griffes post-traumatiques.

Les déformations en griffe peuvent toucher tous les orteils ou être localisées au gros orteil et au deuxième orteil. Le traitement au siège de la lésion: ténolyse et éventuellement allongement tendineux au 1/3 inférieur de jambe conduit à une récidive par reconstitution de la fibrose péri tendineuse. Le traitement doit être effectué au niveau des orteils: transfert du court fléchisseur sur le long fléchisseur avec effet d’allongement au niveau de tous les orteils atteints. La griffe du gros orteil associée sera corrigée par arthrodèse IP.

• Griffes congénitales.

Caractérisées par l’enroulement souvent isolé d’un orteil, la correction ne doit pas entraîner de mutilation de l’orteil par résection osseuse intempestive. Le transfert du court fléchisseur sur le long fléchisseur permet le plus souvent la correction de la déformation (fig16). Si la traction cutanée plantaire empêche la correction totale de la déformation, il faut pratiquer une incision complémentaire transversale au niveau du pli de flexion MP. Cette incision de décharge cicatrisera spontanément en 15 jours à 3 semaines. Cette intervention est également adaptée lors de la correction chirurgicale du deuxième orteil en col de cygne du sujet jeune associée à un traitement de la crosse latérale du gros orteil. Ce n’est qu’en cas de griffe congénitale à prédominance distale que sera nécessaire un transfert du long fléchisseur sur l’extenseur.

• Griffes iatrogéniques.

Multiples seront les solutions chirurgicales en fonction des erreurs qui les ont engendrées. Il faut rétablir l’harmonie de longueur des orteils, ce qui peut amener le traitement d’orteils encore non déformés et reconstituer le meilleur appui possible au niveau des têtes métatarsiennes. C’est ainsi que par exemple, le traitement des griffes d’orteils du pied creux par simple allongement des extenseurs doit faire reprendre la totalité du traitement et considérer les principes édictés plus avant. En cas de griffe statique, la tendance actuelle est de s’orienter plutôt vers les ostéotomies de recul des métatarsiens plutôt que de faire des gestes mutilants au niveau des orteils.

La pathologie du cinquième orteil

Deux types de pathologie peuvent se rencontrer au niveau du cinquième orteil : le cor et le quintus varus.

Le cor du 5e orteil.

La présence d’un cor récidivant situé à la face externe du cinquième orteil est liée au conflit entre la tête de la première phalange et la chaussure. Le traitement est simple : résection sous anesthésie locale à la base de l’orteil de la tête de P1 (fig21), résection toujours limitée ne dépassant pas le col. L’excision du cor n’est pas nécessaire. Il disparaîtra spontanément après suppression du conflit douloureux.

Le quintus varus.

Deux formes cliniques doivent être distinguées : la déformation modérée où le l‘élément pathogène est la saillie de la tête du cinquième métatarsien, et le quintus varus supradductus dans lequel l’orteil est à l’origine de la gêne fonctionnelle.

La Bunionnette.

La saillie externe de la tête du 5e métatarsien, s’accompagnant d’un quintus varus modéré, peut se rencontrer isolément ou associée à un hallux valgus et réalisant alors l’avant-pied triangulaire. On distingue classiquement deux types de déformations : le métatarsus valgus global du cinquième métatarsien et la déformation en lame de sabre de ce métatarsien. Quoi qu’il en soit, c’est la saillie externe de la tête métatarsienne qui est responsable du conflit douloureux. Le 5e orteil dévié en varus n’est pas en lui-même source de douleurs.

Le traitement chirurgical repose sur l’ostéotomie du cinquième métatarsien ostéotomie Scarf ou l’ostéotomie de Weil. L’ostéotomie Scarf du 5e métatarsien est l’intervention symétrique de l’ostéotomie Scarf pratiquée sur le premier métatarsien pour la correction de l’hallux valgus. Par une voie d’abord externe horizontale à la jonction des peaux plantaire et dorsale, une arthrotomie de l’articulation MP est effectuée et les faces externe et supérieure du 5e métatarsien sont dégagées. L’ostéotomie, pratiquée à la scie oscillante, comporte un trait horizontal situé à sa partie postérieure à l’union 2/3 supérieur 1/3 inférieur du métatarsien et dans sa partie antérieure au milieu de cet os, un trait postérieur oblique en bas et en avant et un trait antérieur vertical. Le fragment antéro-inférieur comprenant la tête du métatarsien est translaté en dedans et la saillie du fragment supérieur créée par la translation est réséquée. Aucune ostéosynthèse n’est nécessaire, la capsulorraphie externe suffisant à maintenir la translation. Un appui immédiat est autorisé. L’ostéotomie de Weil est identique à celle pratiquée pour le traitement des métatarsalgies ou des orteils en griffe, mais la tête métatarsienne au lieu d’être reculée, est translatée en dehors. La fixation est nécessaire par une ou deux vis sécables.

Le quintus varus supradductus.

Chez le sujet jeune, la correction chirurgicale ne comportera que des gestes sur les parties molles: incision cutanée dorsale dans l’axe de l’extenseur, ténotomie ou allongement de celui-ci et l’incision sera fermée par plastie en Z. Il faut ajouter une résection cutanée elliptique plantaire, pratiquement toujours nécessaire, selon la technique de Lelièvre. Chez l’adulte il sera le plus souvent nécessaire d’ajouter aux gestes sur les parties molles une résection arthroplastique de l’IPP.

L’œil de perdrix.

L‘œil de perdrix est un cor interdigital dont l’aspect particulier est dû à la macération cutanée interdigitale. Sa localisation la plus fréquente est dans le quatrième espace interdigital. Il peut siéger, par ordre de fréquence, sur la face externe du 4e orteil en regard de la tête de P1 du 5e orteil, sur la face interne du 5e orteil en regard de P1 de cet orteil et enfin sur la face externe du 4e orteil en regard de la tête de P1 du 4e orteil. Dans les deux premiers cas le traitement sera la résection arthroplastique de l’IPP du 5e orteil et dans le dernier cas résection arthroplastique de l’IPP du 4e orteil.

La durée moyenne de l’intervention est de 20 minutes.

Vous retournerez dans votre chambre immédiatement après votre sortie du bloc opératoire.

Avant l’intervention

En règle générale, vous serez hospitalisé(e) le jour de l’intervention.

Nécessaire à emporter avec vous pour votre hospitalisation :

• Votre traitement habituel, nous vous conseillons d’emporter vos médicaments habituels et votre ordonnance pour éviter toute rupture.
• L’ensemble de vos examens du bilan préopératoire (radiographies, IRM, prise de sang et d’urine, d’examen dentaire, etc.).
• Chaussure postopératoire.
• Une paire de cannes anglaises.
• Des vêtements amples faciles à mettre.

Une préparation cutanée sera réalisée, comprenant une douche avec un produit antiseptique la veille de l’intervention, et une autre qui sera renouvelée le matin même de l’opération.

Le chirurgien passera vous voir juste avant l’intervention ainsi que l’anesthésiste, afin de répondre à d’éventuelles questions, de confirmer le côté opératoire et vérifier l’absence de contre-indications de dernières minutes (rhume, infection cutanée, etc.). Votre dossier sera vérifié une dernière fois, notamment les radiographies.

Après l’intervention

Après l’intervention, vous recevrez un traitement antidouleur afin de commencer rapidement la rééducation. Il sera surveillé et adapté de manière très rapprochée dans la période postopératoire. Votre jambe sera surélevée sur un coussin, et votre pied recouvert d’une vessie de glace pour diminuer l’inflammation et la douleur

Il est important de commencer à mobiliser votre membre inférieur dès que possible afin de favoriser la circulation sanguine et la récupération de la mobilité. Vous pourrez généralement vous lever avec l’assistance du personnel infirmier et marcher à l’aide de béquilles rapidement après l’intervention avec un appui complet au niveau du membre opéré et après la mise en place des chaussures postopératoire.

Des soins réguliers seront apportés à la cicatrice tous les 2 jours.

Votre chirurgien passera à la fin de son programme opératoire afin de vérifier la bonne évolution de votre état de santé, absence d’hémorragie et de troubles vasculo-nerveux, et ainsi vous permettre de quitter le service.

Une sortie à domicile est la norme à condition d’être bien entouré pour les gestes de la vie quotidienne, d’avoir organisé votre retour à domicile avec une infirmière de ville.

Les chaussures postopératoires

Suivant le type de chirurgie réalisée, ces chaussures vous seront indispensables, car elles vous permettront de marcher dès le 1er jour postopératoire. Lors de la consultation avec votre chirurgien, il vous fera une prescription médicale pour vous les procurer en pharmacie. Vous pourrez ainsi vous les procurer avant votre entrée en hospitalisation. Ne les oubliez pas, car vous en aurez besoin très rapidement après l’intervention. On peut trouver sur le marché plusieurs modèles de chaussures postopératoires. Nous conseillons le modèle de Sober. Elles permettent de protéger l’avant-pied et de dérouler le pas tout en conservant une stabilité satisfaisante. L’ensemble du pied est protégé par la chaussure. La chaussure est prise en charge en partie par la sécurité sociale et en partie par votre mutuelle.

Complications peropératoires :

Il peut s’agir de complications générales liées à l’anesthésie, d’une complication pulmonaire, cardiaque ou digestive. Le risque de décès pendant l’intervention est devenu actuellement exceptionnel. Quasi inexistante en-dehors d’un saignement souvent lié à une prise de médicament fluidifiant le sang.

Traumatisme nerveux ou vasculaire

Les nerfs ou les artères au voisinage du site opératoire peuvent être endommagés. Ce type de complication est très rare. Elle peut survenir surtout lorsque l’intervention doit corriger une déformation majeure de l’articulation. La plupart du temps, ces traumatismes nerveux ou vasculaire vont récupérer, mais plus ou moins complètement en quelques mois.

Fracture peropératoire

Lors de la réalisation du geste de réalignement des os, une fracture peropératoire peut se produire entraînant une modification de la prise en charge prévue initialement. Cela peut avoir comme conséquence une modification de la rééducation postopératoire

Complications postopératoires aiguës :

Phlébite (thrombose veineuse profonde)

La phlébite résulte de plusieurs facteurs, dont le principal est la diminution de mobilité observée pendant et dans les suites de l’intervention. Il s’agit d’un caillot qui se forme dans les veines des jambes, celui-ci peut migrer et entraîner une embolie pulmonaire. Elle peut entraîner un risque d’embolie pulmonaire grave, mais rare, et doit être diagnostiquée précocement devant des douleurs dans le mollet, pour être traitée efficacement par des anticoagulants. Dépistée par un écho-doppler veineux, en ne tenant compte que des phlébites potentiellement graves, à savoir poplitée ou sus-poplitées (au-dessus du genou). Un traitement préventif est systématiquement appliqué, avec des injections sous-cutanées d’anticoagulants dès l’intervention. Ce traitement préventif devra durer environ 30 jours. Malgré toutes ces mesures de prévention, une phlébite peut cependant se produire. Son diagnostic et son traitement précoce sont les facteurs d’une guérison rapide.

L’infection

Dans les chirurgies électives de la griffe d’orteil (excluant les chirurgies du pied chez les diabétiques), cette complication très rare. Durant la première semaine après une chirurgie, une griffe d’orteil opéré peut confondre plusieurs médecins qui peuvent penser à tort qu’il y a infection. Le pied est douloureux, œdématié, rouge et chaud ; or ces signes sont habituels après cette chirurgie ; mais ils sont les mêmes qu’une inflammation ou une infection. Donc mieux vaut contacter directement son chirurgien qui en a l’expérience. De toute façon une infection de plaie ne survient généralement pas avant 4 ou 5 jours après la chirurgie.

S’il y a une broche qui ressort de la peau, l’incidence d’infection est plus élevée (environ 1% à 2%), lorsqu’il a infection celle-ci survient généralement vers la 3e semaine. Donc si un écoulement survient, une nouvelle douleur qui débute, une rougeur qui augmente : il faut contacter son chirurgien pour que la broche soit enlevée, et entreprendre une antibiothérapie orale. Dans la plupart des cas, on constate une amélioration définitive. Bien qu’une infection osseuse puisse être possible, chez les patients non-diabétiques, elle est exceptionnelle. Si vous accrochez par mégarde votre broche et qu’elle ressort plus qu’avant: ne pas la repousser vers l’intérieur. Il faut recontacter son chirurgien le plus rapidement possible.

Hématome postopératoire

Un hématome, souvent banal, et qui se résorbe de lui-même en quelques semaines, mais qui peut nécessiter une réintervention pour l’évacuer. Il est fréquent d’avoir un saignement visible au niveau du pansement. En aucun cas, ceci n’est dangereux. Cependant, il faut résister à la tentation de changer son pansement avant 48 heures. Le petit saignement s’arrêtera toujours si vous gardez le pansement (vous pourrez le renforcer, en ajoutant des compresses et mettre une nouvelle bande).

Désunion ou retard de cicatrisation

Elles sont dues au fait que la peau au niveau du site opératoire est mal vascularisée. Elles sont favorisées par une maladie dermatologique préexistante, un état diabétique, ou un traitement corticoïde au long cours, des interventions chirurgicales antérieures ou le tabagisme. En général, ces incidents sont sans conséquence s’ils restent superficiels. Dans quelques cas, ils peuvent néanmoins conduire à une nécrose de la peau et entraîner une exposition de l’os responsable d’infection. Dans ce cas, il faut envisager une réintervention pour lavage et couverture de l’os.

Capsulite

C’est la complication la plus fréquente dans les suites de cette intervention environ 1 à 2%. La sévérité est très variable. Le système nerveux « sympathique » chez certains patients est trop réactif et chez ces patients on retrouve une cicatrisation interne (adhérences) importante, de sorte que l’articulation est beaucoup trop ankylosée. Ce sont les seuls cas où des séances de rééducation peuvent être utiles. De plus quelques infiltrations peuvent être utilisées afin de réduire des « adhérences ». Notez qu’un système nerveux sympathique hyperréactif a diverses manifestations durant les premières semaines postopératoires: le pied peut passer de la couleur blanche à une coloration rouge voir écarlate puis à un mauve inquiétant pour une personne non avisée. Mais rassurez-vous ceci n’est qu’une manifestation d’une instabilité vasomotrice transitoire. Ici ce n’est que la circulation cutanée « superficielle » qui est en cause. La circulation profonde n’est pas diminuée, au contraire, elle est augmentée.

Cicatrices hypertrophiques

Certaines parties de la peau sont plus fréquemment le site de ces cicatrices hypertrophiques (épaule, peau sternale). Le pied est rarement affecté (à l’occasion une petite partie de la cicatrice est affectée). Une forme sévère particulière se nomme chéloïde. Ici la cicatrice est nettement plus volumineuse. Cette forme est plus fréquente chez les Noirs (comme le sont aussi les cicatrices hyper pigmentées). Si cette condition survient, une injection intracicatricielle ou l’application de crème cicatricielle peut aider. Durant la première année après la chirurgie, évitez d’exposer vos cicatrices au soleil. Il faut appliquer un écran solaire total sur les cicatrices durant la première année ; sinon le risque est d’avoir des cicatrices brunâtres visibles est augmenté.

Complications tardives:

L’algodystrophie

Il s’agit d’un phénomène douloureux encore mal compris, elle est traitée médicalement et peut durer plusieurs mois, entraînant un ralentissement dans la rééducation. Il faut savoir que plus le diagnostic d’algodystrophie est réalisé précocement, plus il est facile d’en minimiser les symptômes. Vous devez être cependant prévenu par votre chirurgien que l’évolution de ce syndrome est longue et qu’il est parfois nécessaire de patienter de longs mois (12 à 24) avant un retour systématique à la normale. Elle touche tout le pied opéré, qui reste longtemps sensible (même la peau peut être extrêmement sensible au moindre contact. Avec à l’occasion une sudation abondante (en phase chaude), ou au contraire devient plus froid, passe du rose pâle au rouge ou même bleu. Ceci peut survenir après n’importe quel type de chirurgie ou de fracture. Cette condition nécessite de la physiothérapie et beaucoup de patience, souvent un traitement dans un centre spécialisé antidouleur.

Métatarsalgies

Il s’agit d’une douleur au niveau des têtes (une ou plusieurs) métatarsiennes adjacentes au 1er métatarse. Tout raccourcissement du 1er métatarse par rapport aux métatarses adjacents peut engendrer une métatarsalgie. Donc en présence d’un 1er métatarse court, il faut tout faire pour ne pas le raccourcir. Même comme dans les stages avancés il existe fréquemment un affaissement du 2e métatarse avec métatarsalgie préopératoire, il est donc préférable d’adresser ce problème simultanément à l’Hallux valgus. Autrement l’Hallux valgus sera corrigé, mais la métatarsalgie risque d’augmenter. Cependant lorsque le type d’Hallux Valgus est bien évalué avant la chirurgie et que la chirurgie adéquate appropriée à ce cas particulier est effectuée, le risque est plus faible. Il est possible qu’une métatarsalgie transitoire puisse survenir en postopératoire et ceci peut être traité avec un support métatarsien.

Une raideur

La raideur articulaire dans les premiers mois postopératoires est chose usuelle. Cependant dans la très grande majorité des cas, après un bon programme d’exercice à domicile, la grande majorité des patients récupèrent presque complètement leur mobilité préopératoire (pour les formes légères à modérer), car dans les formes plus avancées, il existe déjà une perte de mobilité avant la chirurgie.

Récidive

Ceci est exceptionnel avec les techniques d’ostéotomie actuelles. Cependant si le chirurgien ne fait pas le geste adapté à votre situation, la chance de récidive est élevée. De plus si un traitement pour une forme légère est fait pour une forme sévère, la récurrence est probable. Il est donc très important que le traitement soit adapté à la forme à traiter. En ce qui concerne les orteils en griffe, la subluxation persistante après la chirurgie est beaucoup plus fréquente, ici la « mémoire élastique des tissus » qui est très forte si la déformation date depuis longtemps.

Complications générales :

–        Une escarre due à la position allongée prolongée.

–         La décompensation d’une artérite des membres inférieurs.

–         Cholécystite (infection de la vésicule biliaire).

–         Poussée de diverticulose sigmoïdienne.

–         Un accident vasculaire cérébral.

–         Un infarctus myocardique.

–         Le décès (possible, dans les suites de complications graves associées).

Les complications sont actuellement généralement assez rares avec un chirurgien du pied expérimenté dans la fixation osseuse des ostéotomies. Lorsqu’elles surviennent, elles sont généralement peu importantes et réversibles. Certaines sont fonction de l’expérience du chirurgien (choix et technique de la chirurgie), d’autres sont dues aux caractéristiques inhérentes au patient (ex.: fibrose) et d’autres sont imprévisibles malgré les meilleures conditions et techniques possibles.

Les risques énumérés ne constituent pas une liste exhaustive. Votre chirurgien donnera toutes les explications complémentaires et se tiendra à votre disposition pour évoquer avec vous chaque cas particulier avec les avantages, les inconvénients et les risques de l’intervention.

Aucune rééducation n’est nécessaire, seule une auto rééducation à la marche doit être effectuée dès le jour de l’intervention après la mise en place des chaussures postopératoire.

À moins d’avis contraire, vous pourrez mettre du l’ensemble du poids de votre corps sur votre pied opéré en tant que vous utilisiez la chaussure postopératoire. Normalement, vous n’avez pas besoin de béquilles. Il faudra éviter de marcher sur le côté extérieur de votre pied opéré, car cette boiterie risque d’engendrer d’autres problèmes (douleur à la hanche ou au dos). Dans les cas de chirurgie aux deux pieds il est préférable d’utiliser des béquilles pour les premiers jours.

Vous pouvez enlever les chaussures lorsque vous êtes couché. Les chaussures n’ont pas de côté droit ou gauche puisqu’elles s’attachent toutes du même côté. Il ne faut pas utiliser la chaussure aux deux pieds si votre chirurgie n’est que d’un seul côté. Il est préférable d’avoir une bonne chaussure du côté non opéré ; juste s’assurer que votre talon correspond environ à celui de votre sandale chirurgicale. Elles peuvent paraître trop petites à cause du pansement au début, et trop grand par la suite, mais elles sont ajustables avec le velcro. Vous devez garder cette chaussure entre 4 et 5 semaines. Vous garderez le pied opéré élevé le plus souvent possible durant la première semaine. Dès la première journée postopératoire, vous êtes encouragé à remuer un peu les orteils, même s’ils ne bougent presque pas. Ceci contribuera à réduire l’œdème. De façon similaire, bouger la cheville et le genou. Ceci est un moyen de prévenir les phlébites. L’idéal sera de mettre deux à trois oreillers sous le mollet afin que votre pied soit plus élevé que votre cœur et de bouger la jambe, la cheville et les orteils.

Si vous sentez que votre pied est trop serré par le pansement, vous pouvez enlever la bande et la remettre moins serré. Si vous avez un peu plus saigné durant les premières 12 heures, il ne faut surtout pas enlever le pansement avant 48 heures.

La douleur plus intense de la chirurgie ne dure normalement que 2 jours ou 3 jours chez 95% des patients. Normalement, avec les divers médicaments qui vous seront remis avant de quitter la clinique, la douleur sera tolérable. Environ 5% des patients ont un seuil de douleur très bas et doivent prendre des narcotiques pour quelques jours supplémentaires.

Le fil utilisé pour la fermeture cutanée est du fil résorbable, aucun fil ne sera à enlever. N’oublions pas qu’il faut marcher plus sur son talon que sur l’avant-pied et surtout sur le bord extérieur du pied, car ceci risque d’engendrer d’autres problèmes (douleur aux métatarses latéraux, douleurs au genou ou au bas du dos). Vous éviterez de rester debout stationnaire. Si vous devez être debout, marchez.

À partir de la 4e semaine postopératoire, normalement à cette période vous pourrez de nouveau conduire une voiture. Pour certains c’est plus rapide ; il faut être prudent, et l’on doit être capable de taper du pied sans douleur. La chaussure postopératoire n’est plus nécessaire médicalement dans la majorité des cas après 5 semaines (bien que vous pouvez la porter pour quelques semaines additionnelles si vous ne pouvez porter encore aucun autre soulier). Vous porterez un soulier large, type Basket, pour quelques semaines, puis essayerez graduellement de porter des souliers normaux. À ce stade, il n’y a plus aucune contre-indication, le seul problème étant l’œdème du pied.

Résultats

Le résultat attendu est la disparition des douleurs, il est obtenu en quatre à douze semaines, avec un chaussage normal et l’absence de limitation sportive.

Suivi postopératoire et recommandations

Des soins locaux quotidiens sont à réaliser par une infirmière tous les 2 jours. La cicatrisation sera achevée, ou presque, dans les deux à trois semaines. Si un léger saignement se produit, surélevez votre pied, comprimez le pansement avec vos doigts ou resserrez un peu la bande. Vous éviterez ainsi un œdème du pied qui retarderait la cicatrisation et favoriserait l’infection.

Des consultations de contrôle clinique et radiologique seront effectuées à 45 jours et 3 mois en fonction des circonstances initiales. Des complications peuvent se produire à tout moment après ce type d’intervention même si elles sont exceptionnelles. Il faut donc absolument revoir votre chirurgien si vous remarquez un changement au niveau de votre pied.

Y A-T-IL UNE PÉRIODE DE L’ANNÉE IDÉALE ?

 C’est très variable puisque cela dépend du travail et des loisirs: comme le problème le plus long est l’œdème, il est plus facile de se faire opérer lorsqu’il fait beau et qu’on peut porter des chaussures ouvertes. D’un autre côté, comme l’été est court et que la chirurgie compromet une saison de sports et loisirs, certains préfèrent le printemps (les skieurs) ou l’automne (les golfeurs). Les personnes plus âgées qui sortent peu l’hiver de toute façon préfèrent souvent cette période.

COMBIEN DE TEMPS DOIS-JE UTILISER MES BÉQUILLES ?

Après l’opération, il est conseillé de marcher avec un appui complet, à l’aide d’une béquille et ce jusqu’à récupération d’un bon contrôle musculaire. À la maison, vous pourrez abandonner assez rapidement la béquille à condition que votre cadence de marche soit optimale. En général, la plupart des patients opérés du pied marchent sans béquilles 1 semaine après l’opération.

QUAND PUIS-JE MONTER ET DESCENDRE LES ESCALIERS ?

Beaucoup de patients pensent que les escaliers sont un obstacle important à vaincre en postopératoire. L’expérience nous montre tout le contraire. Si vous devez emprunter des escaliers à la maison, il est important de le signaler à l’équipe chargée de votre rééducation, et ce avant l’opération. En vue de vous préparer au retour à domicile, l’équipe de rééducation va, durant votre séjour hospitalier, vous expliquer la technique à utiliser pour monter et descendre les escaliers.

QUAND PUIS-JE PRENDRE UNE DOUCHE OU UN BAIN ?

Une douche peut être prise, la première semaine postopératoire, moyennant l’application, sur la plaie, d’un pansement hermétique vendu en pharmacie. Pour assurer une bonne cicatrisation, il est impératif de maintenir la plaie propre et sèche. Une douche peut être prise, sans protection particulière de la plaie, après 3 semaines.

PENDANT COMBIEN DE TEMPS MA JAMBE RESTERA-ELLE GONFLÉE ?

Le gonflement de la jambe opérée s’atténuera progressivement dans les premières semaines postopératoires. Les exercices de mobilisation réalisés de manière régulière et la position surélevée de la jambe opérée contribueront à réduire ce gonflement. Le gonflement peut être plus important la nuit que la journée.

COMBIEN DE TEMPS DOIS-JE CONTINUER LES INJECTIONS D’ANTICOAGULANTS ?

Tout comme les bas de soutien, les injections d’anticoagulants préviennent les phlébites et les embolies. Après l’opération, une injection quotidienne sera administrée, et ce durant 4 semaines, cette thérapie peut être prolongée en cas de facteur de risque éventuel. Les infirmiers vous apprendront la technique d’injection dans le courant de votre hospitalisation. Si vous preniez des anticoagulants par voie orale avant l’intervention, ce traitement devra être repris après l’arrêt des injections. Nous vous conseillons de vous en référer à votre médecin généraliste.

COMMENT RECONNAÎTRE UNE INFECTION ?

• Augmentation du gonflement et apparition d’une rougeur au niveau de la cicatrice.
• Suintement de la plaie (liquide, pus).
• Augmentation de la douleur avec diminution de la mobilité.
• Persistance d’une température > à 38°.

Si vous craignez le début d’une infection, nous vous demandons de consulter d’urgence votre généraliste et, si cela s’avère nécessaire, le médecin spécialiste qui vous a opéré.

EXISTE-T-IL DE BONS MOYENS DE PRÉVENTION ?

Non, mais d’une façon générale, pour tenter de retarder la progression : Éviter les souliers pointus, des talons trop hauts et pour ceux ou celles qui ont des pieds plats flexibles, porter une petite orthèse avec support d’arche peut également aider. Pour rendre plus confortable cette voussure de l’os frottant sur le soulier : une chaussure en matériau souple avec assez d’espace pour les orteils. En ce qui concerne les différents types d’espaceurs (pour écarter le gros orteil), ceux-ci peuvent atténuer temporairement la douleur due à l’étirement de la capsule, mais elle ne change en rien l’évolution de la déformation.

EST-T-IL PRÉFÉRABLE D’ATTENDRE LE PLUS TARD POSSIBLE AVANT DE SE FAIRE TRAITER ?

La réponse est définitivement non. Mais plusieurs variables doivent être prises en compte. Dans plusieurs cas, plus on attend pour se faire traiter, plus grande seront présentes les déformations secondaires : affaissement du 2e métatarse, orteil marteau, etc. Donc plus la chirurgie est tardive, plus celle-ci risque d’être complexe et les résultats ne seront jamais aussi bons qu’une chirurgie faite au temps optimal.

QUEL EST DONC CE TEMPS OPTIMAL ?

Il faut tout d’abord être symptomatique. Une chirurgie de ce type nécessite une bonne motivation. Et comme il y a de multiples variables, seuls un bon examen physique et des radiographies peuvent déterminer le traitement idéal (méfiez-vous d’un chirurgien qui décide d’un type de chirurgie sans faire passer un Rayon X).

EST-IL VRAI QUE C’EST TRÈS LONGTEMPS SOUFFRANT ?

Non, la durée moyenne chez 95% des gens est entre 2 et 3 jours. Il fait donc une bonne analgésie durant cette période. Mais après ce temps la douleur diminue de 90%. Ce qui est long après la chirurgie c’est l’œdème et la raideur. Il faut porter une chaussure postopératoire pour 4 à 5 semaines, puis une paire de Baskets large pour encore 4 semaines. On peut rarement porter ses anciens souliers avant 8 à 10 semaines. Donc le retour au travail se fera dépendant du type de travail effectué (travail debout le port d’un soulier régulier, etc.).