Aponévrosite Plantaire

L’aponévrose plantaire ou fascia plantaire est une membrane fibreuse très épaisse localisée à la partie plantaire du pied. Elle est de forme triangulaire, s’insérant à la partie postérieure du pied sur le calcanéum, s’élargissant vers l’avant du pied pour se terminer sur les têtes métatarsiennes.

Elle a pour rôle de soutenir l’arche interne du pied et de protéger les tendons sus-jacents.

Cette membrane s’intègre dans un complexe fibreux plus important : le complexe Suro-Achilléo-Plantaire. En effet, l’aponévrose plantaire est en fait le prolongement du fascia postérieur de jambe (aponévrose achilléenne).

Ainsi ce complexe fibreux prend naissance en arrière du genou se prolonge en arrière de la jambe par le tendon d’Achille, se réfléchit sur le calcanéum (=os du talon) pour se terminer sur les têtes métatarsiennes. L’aponévrose plantaire apparaît ainsi comme la partie plantaire d’une structure plus globale.

L’inflammation de l’aponévrose plantaire survient en cas de tractions anormales ou répétées sur celle-ci. Cela peut être le cas lors des sollicitations sportives importantes (une longue marche ou une course…), mais également par des troubles architecturaux de l’arrière pied, qu’ils soient statiques (plat, creux) ou dynamiques (valgus, pronation, varus…) entraînant une mise en tension excessive de l’aponévrose. Des causes mécaniques comme le sur- poids ou la manutention d’objets lourds peuvent également être retrouvée. Cette traction sur l’aponévrose va être à l’origine de contraintes mécaniques sur les 2 insertions de l’aponévrose : ces tractions se reportent sur une zone large en avant (pression basse) ; mais sur une zone très limitée en arrière, au niveau de l’insertion calcanéenne, où les pressions seront les plus élevées. C’est donc cette traction importante sur une zone limitée qui sera à l’origine des douleurs talonnières et des éventuels signes radiographiques.

L’aponévrosite plantaire est la principale cause de douleur du talon ou « talalgie ». Elle se caractérise par une douleur du talon, aggravée à l’appui et la marche ; obligeant les patients à une marche sur l’avant-pied ou le bord externe du médio-pied.

La plupart des sportifs ayant une aponévrosite plantaire savent à quel point cela peut être douloureux et frustrant. La sensation de marcher sur du verre chaque matin et l’arrêt du sport sont difficilement supportables. Cette pathologie est responsable de 8 % de toutes les blessures liées à la course à pied. 10 % de la population la ressentira au cours de sa vie.

Le diagnostic est avant tout clinique sur une douleur reproduite à la palpation de la face inférieure du talon, souvent en face interne, parfois sur la face externe. La douleur est également reproduite par la mise en tension de l’aponévrose, en flexion dorsale de cheville avec appui sur les têtes métatarsiennes.

Un bilan radiographique permet de rechercher des signes de gravité ou de chronicité sous la forme d’une ossification de son insertion calcanéenne (d’où le nom « d’épine calcanéenne » ou épine de LENOIR). L’IRM et l’échographie permettent de confirmer le diagnostic en révélant l’inflammation de l’aponévrose et en recherchant des signes de gravités (fissurations).

L’adaptation du chaussage avec des chaussures plus amortissantes et intégrant un léger talon est un moyen simple de diminuer les douleurs au début de la symptomatologie.

Les traitements médicamenteux (antalgiques et anti-inflammatoire), prescrits par votre médecin traitant, permettent de lutter contre la douleur et l’inflammation aiguë.

La diminution des facteurs favorisants comme le repos ou la perte de poids sont les premiers moyens à envisager. La correction de troubles architecturaux du pied par la confection d’orthèses plantaires (semelles orthopédiques) est un excellent moyen de soulager l’inflammation de l’aponévrose.

La kinésithérapie de rééducation, par étirement de l’aponévrose plantaire et de l’ensemble de la chaine suro-achilléo – plantaire permet de faire diminuer la pression et de réduire l’’inflammation. Des massages transverses profonds peuvent aussi être pratiqués.

Le traitement de l’aponévrosite plantaire utilise une combinaison d’orthèses, d’étirements spécifiques, de massages. Ces interventions ont fait leurs preuves dans une certaine mesure et nous savons qu’elles sont supérieures au traitement par placebo. Cependant, une grande partie des patients présente toujours des symptômes deux ans après le diagnostic initial.

Le recours à des ondes de choc, de la mésothérapie, ou à une infiltration de dérivés cortisonés localement sont d’excellents moyens thérapeutiques pour diminuer l’inflammation.

En se basant sur certaines similitudes entre l’aponévrosite plantaire et la tendinopathie, des médecins ont mis au point un protocole de renforcement musculaire. Rathleef dans une étude comparant ce protocole au traitement classique démontre son efficacité.

Protocole « High-load strength training » pour aponévrosite plantaire
L’entrainement consiste en des soulèvements unilatéraux du talon dans le vide avec une serviette insérée sous les orteils. La serviette sert à maintenir les orteils en extension complète et augmenter ainsi la mise en tension de l’aponévrose.

Le mouvement
Les exercices doivent être faits tous les deux jours pendant au moins 3 mois. Le mouvement commence le talon dans le vide, la serviette sous les orteils et il faut venir se mettre sur la pointe des pieds puis revenir à la position de base. L’exercice se fait en équilibre sur un pied. La montée doit durer 3 secondes (phase concentrique), la descente 3 secondes (phase excentrique) et il faut rester 2 secondes au sommet (phase isométrique). Le mouvement se fait sur une petite marche afin d’avoir le talon dans le vide (vous pouvez utiliser des livres). Il faut se mettre face à un mur ou une chaise pour ne pas perdre l’équilibre.

Les 2 premières semaines
Faire tous les 2 jours, 12 répétitions (12 fois le mouvement à la suite), 3 séries (soit 3*12 répétitions).
Se reposer 2 à 3 minutes entre chaque série.
Force à 12 RM (Répétition Maximum).
Plus difficile : ces mouvements doivent être réalisés à la force de 12 RM. D’un point de vue théorique cela signifie que vous devez être capable de réaliser le geste 12 fois correctement et qu’à la 13e fois, vous n’avez plus suffisamment de force pour faire le geste. Donc, si vous n’arrivez pas à faire le geste 12 fois sur un seul pied, il faut s’aider un peu du second pied. À l’inverse si vous sentez que vous pouvez faire plus que 12 répétitions, il faut s’alourdir avec un sac à dos rempli de livres.
Il s’agit d’un exercice intense, vous devez réussir à faire les répétitions, mais en étant au maximum de votre force. Il est normal d’avoir des courbatures dans les mollets le lendemain au début du protocole. Attention, il faut donner la priorité à la bonne réalisation du mouvement et au respect des temps de montée, pause et descente.

De 2 à 4 semaines
Faire tous les 2 jours, 10 répétitions, 4 séries.
Se reposer 2 à 3 minutes entre chaque série.
Force à 10 RM
Il faut passer à 10 RM et donc ajouter ou mettre du poids dans le sac à dos pour bloquer au bout de 10 répétitions. Le nombre de séries augmente à 4.
Plus vous progressez et avancez dans le protocole plus les efforts sont importants.

De 4 semaines à 3 mois
Faire tous les 2 jours, 8 répétitions, 5 séries.
Se reposer 2 à 3 minutes entre chaque série.
Force à 8 RM
Comme précédemment, on augmente l’intensité de l’exercice. Vous allez continuellement progresser et il faudra donc régulièrement rajouter du poids pour rester à 8 RM.

Mesures et conseils associés
Ce protocole peut être associé aux automassages avec balle de golf, glaçons, bouteille glacée… Les ondes de choc conservent ainsi que le bilan pomologique conserve une place dans le traitement.
La reprise de la course se fait après 4 semaines de protocole sans douleur. Avant de reprendre la course, il faut s’assurer qu’une marche de 10 km ne provoque pas de douleur ni lors de l’effort ni le lendemain matin. La reprise doit se faire de manière très progressive en continuant le protocole afin de diminuer le risque de récidive.
Les séances peuvent provoquer de légères douleurs pendant, mais il ne doit pas y en avoir le lendemain.
Il faut éviter tous les gestes qui provoquent la douleur, si la marche est douloureuse, des semelles élastiques doivent être portées.
Si vous avez le moindre doute sur le geste, sur une douleur, il faut faire le point avec votre kinésithérapeute qui va superviser votre progression et corriger votre geste…

Conclusion
Il ne s’agit pas d’un traitement magique, la guérison reste longue. Cependant, l’étude de Rathleef montre que la guérison est plus rapide en utilisant ce protocole qui permet une diminution importante des symptômes en 3 mois, alors qu’il en fallait 6 pour ceux ayant uniquement le traitement par stretching et semelles.

En l’absence de traitement, l’appui talonnier devient de plus en plus douloureux, à l’origine d’une boiterie avec défaut d’appui et de difficultés de chaussage.

En dernier recours, il peut se former des nodules fibreux au sein de l’aponévrose inflammatoire. Il peut même survenir une rupture de celle-ci.

Point important : L’image « d’ossification » de l’insertion calcanéenne de l’aponévrose plantaire est souvent interprétée par les patients comme la cause de leur douleur, sous la forme d’une « pointe douloureuse » qui devrait être retirée. Pourtant, cette « pointe osseuse » n’a rien de douloureuse en soit : elle n’est que la traduction de la tension mécanique de l’insertion osseuse de cette aponévrose.

Le traitement chirurgicale est quasi inexistant. Il n’est proposé que dans des exceptionnelles.

Le traitement chirurgical consiste en la section partielle ou totale de l’aponévrose plantaire ; et s’inscrit systématiquement dans une prise en charge plus complexe de correction de troubles architecturaux du médio ou de l’arrière pied; l’intervention sur l’aponévrose plantaire n’est alors qu’une étape de libération du médio ou de l’arrière pied.

L’aponévrosite plantaire est une pathologie inflammatoire chronique causée par des contraintes mécaniques excessives sur le fascia plantaire. Le traitement est avant tout médical et celui des facteurs favorisants. La prise en charge chirurgicale est extra-exceptionnelle. L’évolution est longue, s’étendant sur plusieurs mois, le temps de sa cicatrisation avec disparition des phénomènes inflammatoires, souvent présents depuis de nombreux mois.